C’è una cosa che si sente dire spesso negli studi medici, negli ambulatori di fisioterapia, e sempre più spesso anche sui social.
“Hai troppa lordosi.” Oppure il contrario: “La tua schiena è troppo dritta, hai perso la curva.”
E subito dopo, quasi invariabilmente, arriva la conclusione: ecco perché ti fa male.
È una spiegazione che suona ragionevole. Ha una sua logica meccanica, è facile da visualizzare, e soddisfa il bisogno umano comprensibile, legittimo di avere una causa precisa per qualcosa che fa male.
Il problema è che la ricerca non la sostiene. O meglio: la sostiene molto meno di quanto venga raccontato.
Partiamo da cosa sono queste due condizioni
La lordosi lombare è la curva naturale in avanti del tratto basso della schiena. Non è un problema: è un’architettura anatomica che serve a distribuire i carichi in modo efficiente quando siamo in piedi e in movimento. Senza di essa, la colonna lombare lavorerebbe peggio, non meglio.
Quando si parla di alterazioni, ci si riferisce a due varianti opposte. L’iperlordosi, in cui la curva è aumentata e il bacino tende a inclinarsi in avanti. E la rettilineizzazione, o appiattimento lombare, in cui la curva si riduce fino a quasi scomparire.
Entrambe vengono indicate, spesso con sicurezza, come cause di dolore lombare.
Ma le revisioni sistematiche che hanno cercato di verificare questa correlazione, confrontando l’angolo di lordosi tra persone con e senza mal di schiena, hanno trovato un risultato che spiazza: non c’è un’associazione chiara e consistente. Le prove sono inconcludenti. Lo dice una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata sullo Spine Journal nel 2017. Lo dice una revisione più ampia pubblicata su PubMed nel 2013. Lo dice, con parole simili, buona parte della letteratura che ha affrontato seriamente la domanda.
Come mai?
Il problema è nel metodo, non nella biologia
Prima di concludere che la postura non conta nulla, che sarebbe un altro errore, vale la pena capire come questi studi sono costruiti.
Sono quasi tutti studi cross-sectional. Fotografano un gruppo di persone con mal di schiena e un gruppo senza, misurano la lordosi, confrontano i numeri. Se la differenza media non è statisticamente significativa, il titolo dell’articolo diventa: nessuna correlazione tra lordosi e dolore lombare.
Ma in quella media ci stanno dentro persone molto diverse. Ci sta chi ha iperlordosi e dolore che peggiora stando in piedi a lungo, chi ha rettilineizzazione e dolore che esplode dopo venti minuti seduto, chi ha una postura nella norma e dolore che non ha niente a che fare con l’assetto vertebrale. Mettili tutti insieme, calcola la media dell’angolo di curva, e il segnale sparisce.
Non perché non esista. Perché viene annegato nell’aggregazione.
A questo si aggiunge che questi studi non studiano la storia del paziente nel tempo, non distinguono il tipo di dolore, non classificano i soggetti per meccanismo di insorgenza o per comportamento dei sintomi. Sono istantanee di popolazione, non storie cliniche individuali. Sono utili per sapere che non esiste una postura universalmente “sbagliata” e questo è già un contributo importante. Ma non ci dicono molto di più.
La biomeccanica però racconta qualcosa di preciso
C’è un livello in cui l’assetto lombare conta, e conta in modo documentato: il tipo di stress che produce sulle strutture anatomiche nel tempo.
Nell’iperlordosi, l’aumento della curva sposta il baricentro del carico verso la parte posteriore della colonna. Le articolazioni facettarie, le piccole articolazioni posteriori tra una vertebra e l’altra, ricevono una pressione maggiore, in modo cronico e ripetuto. Uno studio pubblicato su Spine nel 2017 lo ha misurato direttamente: l’iperlordosi è significativamente associata ad artrite delle faccette articolari nel tratto lombare inferiore. Non è una sorpresa, è esattamente quello che la meccanica del carico farebbe prevedere.
Nella rettilineizzazione succede l’opposto. La perdita della curva fisiologica riduce la capacità della colonna di distribuire i carichi attraverso la sua geometria naturale, e aumenta le forze di compressione e di taglio che si scaricano sul disco intervertebrale. La letteratura associa una lordosi cronicamente ridotta a una maggiore degenerazione discale e a perdita progressiva di altezza dei dischi.
Due assetti diversi, quindi, producono due pattern di usura diversi. Iperlordosi verso le faccette. Rettilineizzazione verso il disco. Entrambi possono fare male. Per questo nella media degli studi cross-sectional il dolore appare distribuito in modo simile tra le due condizioni: si sommano meccanismi diversi sotto la stessa etichetta, e la media non distingue nulla.
Allora quando ha senso valutare la lordosi?
Non come risposta automatica al mal di schiena. Non come etichetta da appiccicare a una lastra.
Ha senso, e diventa clinicamente utile, quando si incrocia con il comportamento dei sintomi. Quando c’è una coerenza tra quello che la postura fa meccanicamente e quello che il paziente riferisce: quando peggiora il dolore, con quali attività, in quali posizioni mantenute, dove è localizzato, cosa lo calma.
Un paziente con iperlordosi evidente e dolore che aumenta restando in piedi a lungo, che migliora flettendosi in avanti o sedendosi, sta descrivendo un pattern coerente con un sovraccarico posteriore, faccette in primis. Lavorare sull’assetto in quel contesto non è un esercizio teorico: è intervenire su un meccanismo specifico in un paziente specifico.
Un paziente con rettilineizzazione e dolore che esplode dopo la posizione seduta prolungata, che migliora alzandosi e muovendosi, che peggiora in flessione, sta descrivendo qualcosa di diverso. Il pattern è coerente con una struttura discale sotto carico anomalo. Anche qui, la postura è un pezzo del puzzle, non il puzzle intero.
In entrambi i casi, quello che guida il ragionamento clinico non è la curva misurata sulla lastra. È la correlazione tra quella curva, la storia del paziente, il comportamento dei sintomi e le strutture anatomiche verosimilmente coinvolte.
Una precisazione che vale la pena fare
Dire che iperlordosi e rettilineizzazione non sono patologiche di per sé non significa che non vadano valutate. Significa che non vanno usate come diagnosi autonome senza un contesto clinico.
La persona che ha “troppa lordosi” ma non ha dolore, non ha limitazioni funzionali, e non ha pattern di comportamento dei sintomi coerente con un sovraccarico facettario, non ha un problema da trattare. Ha semplicemente una variante anatomica individuale, come il colore degli occhi.
La persona che invece ha dolore lombare persistente, che non risponde ai soliti approcci generici, e che non è mai stata valutata rispetto a come si comportano i suoi sintomi in relazione alla postura e al movimento, quella persona merita una valutazione più attenta. Non una lastra e un’etichetta. Una storia clinica, un esame, e un ragionamento.
In sintesi
Non esiste una lordosi giusta uguale per tutti. Non esiste una curva patologica in assoluto. La ricerca che cerca correlazioni semplici tra angolo di lordosi e dolore lombare non le trova, ma questo dipende da come quelle ricerche sono costruite, non dall’assenza di meccanismi biologicamente sensati.
Iperlordosi e rettilineizzazione degenerano in modo diverso nel tempo: la prima tende a sovraccaricare le faccette, la seconda tende a stressare il disco. Ma entrambe possono coesistere con una vita senza dolore, e entrambe possono essere presenti in chi soffre di lombalgia per ragioni che non hanno niente a che fare con la curva.
Quello che fa la differenza, clinicamente, è capire se c’è una correlazione reale tra l’assetto della colonna e il pattern dei sintomi di quel paziente specifico. Se c’è, lavorarci ha senso. Se non c’è, inseguire la postura perfetta rischia di essere un esercizio inutile, o peggio, di distogliere l’attenzione da quello che conta davvero.
Se soffri di dolore lombare e sospetti ci sia un problema posturale, chiama per fissare una visita con i nostri fisioterapisti esperti.
Bibliografia
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- Chun SW et al. : The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 2017.
https://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-9430(17)30191-2/abstract - Murrie VL et al. : Lumbar lordosis: study of patients with and without low back pain. The Spine Journal, 2013.
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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28323692/ - Schuermans VNE et al. : Lumbar lordosis as a tool to assess the level of pain in patients with low back pain after lumbar disc herniation. PMC, 2020.
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Dott. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).
Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.
