Una delle bugie più diffuse sul mal di schiena è che sia sempre lo stesso problema. Dentro la lombalgia troviamo meccanismi molto diversi — e confonderli costa caro.
Se chiedete a dieci persone cosa si fa per il mal di schiena, nove vi risponderanno con qualcosa di simile: riposo, antinfiammatori, e magari qualche esercizio. Come se esistesse un unico protocollo per un’unica malattia. Il problema è che il mal di schiena non è una malattia: è un sintomo che può avere origini, meccanismi e prognosi completamente diversi. Trattarlo come se fosse sempre la stessa cosa è uno degli errori più frequenti — e più costosi — che si fanno in questo campo.
Esistono almeno cinque categorie clinicamente distinte di lombalgia. Conoscerle non è solo utile per chi ci lavora: è utile soprattutto per chi ne soffre, perché capire quale tipo di mal di schiena si ha è il primo passo per scegliere il percorso giusto.
“Gli esercizi sono uno strumento potentissimo. Ma funzionano davvero quando arrivano dopo una diagnosi clinica fatta bene.”
1. Lombalgia meccanica
È la forma più comune. Il dolore cambia con i movimenti, le posture, i carichi, le direzioni di movimento. Peggiora con alcune posizioni e migliora con altre. È un dolore che racconta qualcosa di preciso su ciò che lo produce — e questa è una buona notizia, perché significa che è modificabile.
È qui che gli esercizi funzionano meglio, ma non perché esistano tre esercizi universali validi per tutti. Funzionano perché il trattamento viene adattato al meccanismo specifico del paziente: la direzione di preferenza, il tipo di movimento che centralizza o abolisce il dolore, le strutture coinvolte. Un approccio basato sulla valutazione clinica — non sul protocollo standard.1
2. Lombalgia con radicolopatia / sciatica
Nella lombosciatalgia il dolore non si ferma alla schiena. Scende lungo la gamba, spesso accompagnato da parestesie — formicolii, bruciore, sensazione di scosse — e nei casi più seri da deficit neurologici veri: riduzione della forza, alterazioni dei riflessi, perdita di sensibilità in territori dermatomici precisi.
Il movimento può aiutare anche in questo caso — e in molte radicolopatie da ernia discale la storia naturale è favorevole, con riassorbimento spontaneo documentato. Ma la valutazione neurologica cambia completamente la gestione: stabilire se ci sono deficit, quantificarli, monitorarli nel tempo e decidere se e quando la finestra conservativa si è chiusa sono passaggi che richiedono competenza clinica specifica.2
3. Lombalgia infiammatoria
Questo è il tipo di mal di schiena che si comporta in modo opposto a quello meccanico, e per questo viene spesso sottovalutato o mal interpretato. Esordisce tipicamente in giovane età, sotto i 40 anni. La rigidità mattutina è importante e dura oltre 30-45 minuti. Il dolore peggiora a riposo e di notte, e paradossalmente migliora con il movimento — il contrario di ciò che ci si aspetterebbe da un dolore fisico.
Questo quadro deve accendere un sospetto diagnostico preciso: spondiloartrite, una famiglia di patologie reumatologiche che include la spondilite anchilosante. In questi casi l’approccio cambia completamente: non si tratta con esercizi meccanici, si tratta con farmaci specifici — spesso biologici — in collaborazione tra reumatologo e fisioterapista.3
4. Dolore nociplastico e sensibilizzazione centrale
È il tipo di mal di schiena più difficile da comprendere — per chi lo vive e per chi lo tratta. Il dolore diventa progressivamente meno proporzionato allo stimolo: piccoli movimenti producono risposte sproporzionate, l’area dolorosa si allarga, la soglia del dolore si abbassa. Il sistema nervoso centrale ha subito una riorganizzazione funzionale che amplifica i segnali nocicettivi anche in assenza di danno tissutale attivo.
In questi pazienti entrano in gioco la sensibilizzazione centrale, i fattori psicosociali, la paura del movimento (kinesiofobia), le credenze negative sul dolore e sul proprio corpo. L’esercizio fisico resta importante — anzi, è uno degli strumenti principali — ma deve essere inserito dentro un approccio più ampio che include educazione al dolore, gestione dello stress e, nei casi più complessi, supporto psicologico.4
5. Lombalgia da cause specifiche — i red flag
È il gruppo meno frequente, ma quello che non si può mai perdere di vista. Fratture vertebrali — da fragilità o da trauma. Tumori primitivi o metastatici. Infezioni come spondilodisciti. Sindrome della cauda equina, con disturbi sfinterici e anestesia a sella che rappresentano un’emergenza chirurgica vera.
In questi casi il punto non è dare esercizi. Il punto è non sbagliare la diagnosi. La letteratura sui cosiddetti red flag — i segnali d’allarme da riconoscere in sede di valutazione clinica — è ampia, e la loro applicazione sistematica nella pratica quotidiana è ciò che distingue un professionista che fa valutazione da uno che fa protocolli.5
Perdita di peso inspiegata, dolore che non cambia con nessuna posizione, febbre, storia oncologica, età superiore ai 50 anni con primo episodio di lombalgia, disturbi neurologici a progressione rapida: sono campanelli d’allarme che obbligano a fermarsi e approfondire prima di procedere con qualsiasi trattamento conservativo.
I 5 tipi in sintesi
Rivediamo rapidamente i cinque tipi di dolore alla schiena e la loro caratteristica principale.
1 Lombalgia meccanica
Cambia con movimenti e posture — risponde bene all’esercizio mirato
2 Radicolopatia / sciatica
Dolore radicolare con eventuale deficit neurologico — richiede valutazione specifica
3 Lombalgia infiammatoria
Peggiora a riposo, migliora col movimento — sospettare spondiloartrite
4 Dolore nociplastico
Sensibilizzazione centrale — approccio multimodale, non solo esercizio
5 Cause specifiche / red flag
Fratture, tumori, infezioni, cauda equina — diagnosi prima di tutto
Il messaggio non è che gli esercizi non funzionano. È l’opposto: gli esercizi sono uno degli strumenti più potenti che abbiamo per il mal di schiena. Ma funzionano davvero — e producono risultati duraturi — quando arrivano dopo una diagnosi clinica fatta con attenzione. Quando il professionista sa quale tipo di lombalgia sta trattando, perché quel paziente ha quel dolore in quel momento, e come adattare l’intervento a quella persona specifica.
La maggior parte delle lombalgie è meccanica e risponde molto bene al movimento, all’esercizio progressivo, alla terapia manuale. Ma non tutte. E confondere i tipi, applicare lo stesso protocollo a quadri clinici diversi, è il modo più rapido per ottenere risultati mediocri — o peggio, per ritardare una diagnosi che non poteva aspettare.
Il punto che conta davvero
Prima di fare esercizi per il mal di schiena o per la lombosciatalgia acuta, vale la pena capire che tipo di mal di schiena si ha. Non è una questione di prudenza eccessiva: è la condizione perché il trattamento abbia senso. Una valutazione clinica ben fatta è il punto di partenza, non un optional.
Bibliografia
- Delitto A, George SZ, Van Dillen L, et al. Low Back Pain Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2021. DOI: 10.2519/jospt.2021.0304 · PubMed: 34719942
- Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014. DOI: 10.1016/j.spinee.2013.08.003 · PubMed: 24239490
- Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009. DOI: 10.1136/ard.2008.101501 · PubMed: 19147614
- Nijs J, Lahousse A, Kapreli E, et al. Treatment of central sensitization in patients with chronic pain. Lancet Rheumatology. 2021. DOI: 10.1016/S2665-9913(21)00017-7
- Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD008686.pub2 · PubMed: 23450586
Dott. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).
Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.
