Negli ultimi anni la risonanza magnetica è diventata uno strumento sempre più utilizzato. Questo, di per sé, rappresenta un grande progresso: avere informazioni anatomiche dettagliate è spesso utile per inquadrare correttamente il paziente.
Il problema nasce quando l’immagine viene interpretata come diagnosi definitiva.
Nel caso specifico della spalla, oggi sappiamo con buona certezza che molte alterazioni della cuffia dei rotatori sono estremamente frequenti anche in persone che non hanno alcun dolore. Studi recenti hanno mostrato che nelle popolazioni sopra i 40 anni la prevalenza di anomalie degenerative alla risonanza può superare il 90%, anche in soggetti completamente asintomatici¹.
Questo dato impone una riflessione clinica importante: non tutto ciò che vediamo alla risonanza è la causa dei sintomi del paziente.
Un caso concreto
Immaginiamo un uomo di 70 anni, sportivo, attivo, senza limitazioni significative nella vita quotidiana.
Da circa un mese inizia a giocare a padel. Dopo alcune settimane compare un dolore importante alla spalla, inizialmente anche notturno, che lo preoccupa e lo porta a eseguire una risonanza magnetica.
Il referto riporta: “rottura completa del tendine del sovraspinato con completa atrofia del ventre muscolare – quadro compatibile con lesione inveterata.”
A questo punto la domanda è inevitabile: la diagnosi è davvero “rottura del sovraspinato”?
Per il radiologo, correttamente, quella è la descrizione anatomica; dal punto di vista clinico, però, la questione è più complessa.
La lesione era davvero la causa del dolore?
Un elemento del referto merita particolare attenzione: l’atrofia completa del ventre muscolare. Questo dato indica chiaramente che la lesione non è recente, ma presente da tempo.
Eppure il paziente, fino a poche settimane prima, non riferiva dolore significativo e svolgeva regolarmente attività fisica.
Cosa è cambiato allora?
Non il tendine, quello che è cambiato davvero è il carico funzionale.
L’introduzione del padel – sport overhead, rapido e ripetitivo – ha probabilmente esposto una spalla già strutturalmente adattata a richieste per le quali non era più perfettamente efficiente dal punto di vista del controllo dinamico.
Cosa emerge dalla valutazione clinica
All’esame funzionale si evidenziavano:
- alterazione del ritmo scapolo-omerale,
- deficit di controllo eccentrico,
- lassità capsulare residua (in anamnesi vecchia lussazione),
- dolore evocabile in specifiche traiettorie di carico,
- forza globale relativamente conservata.
Il quadro complessivo era molto più coerente con una microinstabilità funzionale con deficit di controllo neuromuscolare che con una lesione tendinea acuta sintomatica.
In altre parole, la risonanza descriveva la struttura, mentre il problema clinico era la gestione del movimento e del carico.
Il trattamento e l’evoluzione
Il percorso riabilitativo è stato impostato su:
- rieducazione neuromuscolare mirata,
- lavoro sulla stabilità scapolo-omerale,
- progressione graduale del carico,
- onde d’urto focali con funzione antalgica e modulante.
Nel giro di circa due mesi il paziente è tornato a giocare senza dolore, con recupero funzionale completo.
La rottura del sovraspinato, ovviamente, è rimasta. Ma non era quella la causa principale dei sintomi.
Siamo ancora convinti che la diagnosi fosse la rottura del sovraspinato?
La risposta, dal punto di vista clinico, è no.
Quella era una descrizione anatomica. La diagnosi funzionale corretta era: “microinstabilità di spalla su quadro degenerativo cronico, con deficit di controllo e sovraccarico reattivo.”
Questo caso riflette bene ciò che la letteratura scientifica sta mostrando con crescente chiarezza: le alterazioni della cuffia aumentano con l’età e spesso non correlano direttamente con il dolore².
Non a caso, anche studi prospettici hanno dimostrato che molte rotture atraumatiche della cuffia dei rotatori possono rispondere in modo soddisfacente a un programma riabilitativo ben strutturato³.
La risonanza è inutile?
Assolutamente no.
La risonanza magnetica rimane uno strumento estremamente prezioso quando utilizzato nel contesto corretto. È fondamentale per:
- escludere patologie maggiori,
- valutare l’integrità strutturale,
- pianificare eventuale chirurgia,
- comprendere il contesto biologico del tessuto.
Tuttavia, l’imaging da solo non può sostituire:
- un’anamnesi accurata,
- un esame obiettivo completo,
- la valutazione del carico,
- l’analisi del gesto sportivo,
- la lettura funzionale del movimento.
Come sottolineato anche in recenti commentari, la risonanza è molto utile per confermare un sospetto clinico, ma non dovrebbe essere utilizzata isolatamente per stabilire la diagnosi².
Il punto chiave
L’immagine descrive la struttura. Il dolore nasce dall’interazione tra struttura, carico e controllo.
Quando la valutazione funzionale viene trascurata, il rischio è quello di trattare il referto invece del paziente.
La fisioterapia moderna – quando ben eseguita – non si limita a “curare un tendine”, ma mira a ripristinare la funzione, modulare il carico e migliorare il controllo neuromuscolare.
Ed è spesso qui che si gioca la vera differenza clinica.
Bibliografia
- Ibounig T, et al. Prevalence of rotator cuff abnormalities by age and sex in asymptomatic adults (FIMAGE study). JAMA Internal Medicine. 2026.
- Garcia-Lopez A, Feeley BT. Rotator cuff tears and the challenge of correlating imaging with symptoms. JAMA Internal Medicine. 2026.
- Kuhn JE, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371-1379. doi:10.1016/j.jse.2013.01.026
Dott. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).
Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.
