Negli ultimi decenni si è osservato, nei paesi industrializzati, un incremento marcato degli interventi chirurgici invasivi sulla colonna vertebrale, in particolare delle fusioni lombari.
Negli Stati Uniti, tra il 1998 e il 2008, il numero di fusioni lombari è aumentato di circa il 170%¹. Andamenti simili sono stati documentati anche in altri contesti sanitari: in Corea del Sud gli interventi spinali sono passati da circa 169.000 nel 2016 a oltre 188.000 nel 2020², mentre incrementi significativi sono stati riportati in Giappone e Norvegia³⁻⁴.
A fronte di questo aumento esponenziale, i risultati clinici non sono migliorati in modo proporzionale. Una recente revisione sistematica e meta-analisi ha stimato che circa il 15% dei pazienti sviluppa dolore cronico persistente dopo chirurgia spinale⁵, con conseguenze rilevanti in termini di qualità di vita, disabilità funzionale e costi sanitari diretti e indiretti⁶.
Tradizionalmente questa condizione è stata definita Failed Back Surgery Syndrome (FBSS). Tuttavia, la letteratura più recente considera questo termine impreciso e potenzialmente stigmatizzante. Oggi si preferisce parlare di Persistent Spinal Pain Syndrome (PSPS), una definizione che descrive meglio la persistenza del dolore spinale indipendentemente dall’esito tecnico dell’intervento e senza attribuire implicitamente una “colpa” né al chirurgo né al paziente⁷⁻⁸.
Perché il dolore persiste dopo un intervento alla colonna
Il dolore persistente dopo chirurgia spinale raramente ha una causa unica. Al contrario, la PSPS è il risultato di una complessa interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali, come confermato dalle più recenti revisioni narrative⁸.
Tra i principali fattori riconosciuti in letteratura rientrano:
- fattori psicologici (depressione, ansia, somatizzazione)
- fattori sociali e contestuali (contenziosi medico-legali, compensazioni lavorative)
- fattori comportamentali (fumo, obesità)
- problematiche tecniche intra-operatorie
- complicanze post-operatorie (infezioni, ematomi, lesioni nervose)
- progressione naturale delle patologie degenerative
- degenerazione dei segmenti adiacenti, che può interessare fino al 30–36% dei pazienti a 10 anni
- fibrosi epidurale, riscontrabile in oltre l’80% dei pazienti operati
- atrofia dei muscoli paravertebrali, spesso legata a denervazione, disuso e alterazioni del controllo motorio⁸
Molti pazienti arrivano alla chirurgia dopo anni di dolore cronico e trattamenti frammentati, con aspettative elevate rispetto ai benefici dell’intervento. Quando queste aspettative non vengono soddisfatte, il rischio di cronicizzazione del dolore aumenta ulteriormente.
Prevenzione della PSPS: il ruolo centrale degli approcci conservativi
La prevenzione della sindrome da dolore persistente passa innanzitutto da una selezione rigorosa dei candidati alla chirurgia e da un adeguato allineamento delle aspettative pre-operatorie.
Per la lombalgia cronica non radicolare associata a degenerazione discale, le evidenze scientifiche indicano che la fusione lombare non è superiore ai trattamenti conservativi⁹. Anche nel caso della radicolopatia lombare, i benefici della chirurgia risultano prevalentemente limitati al breve-medio termine e basati su evidenze di qualità da bassa a moderata¹⁰.
La review narrativa di Yeo (2024) sottolinea come un ricorso precoce o eccessivo alla chirurgia, in assenza di un adeguato percorso conservativo strutturato, aumenti il rischio di PSPS e di ulteriori interventi correttivi⁸.
Nella nostra esperienza clinica più che ventennale, maturata nel trattamento delle problematiche della colonna vertebrale secondo un approccio rigorosamente evidence based, osserviamo quotidianamente come un programma intensivo e mirato di fisioterapia rappresenti, nella maggior parte dei casi, l’opzione più efficace e duratura nel tempo.
Interventi basati su rinforzo selettivo dei muscoli stabilizzatori profondi (trasverso dell’addome e multifidi), esercizio terapeutico progressivo, mobilizzazioni e manipolazioni manuali complementari a questo percorso, oltre ad interventi attivi complementari come esercizi specifici a casa, o in acqua, o praticare yoga e tai chi, consentono spesso di evitare l’intervento chirurgico e di ottenere risultati più stabili nel tempo¹¹⁻¹².
Aumento della chirurgia spinale: il ruolo degli incentivi economici e dei sistemi sanitari
Accanto alle motivazioni cliniche, la letteratura di economia sanitaria e numerose inchieste giornalistiche hanno sollevato il tema di come meccanismi di rimborso e incentivi economici possano contribuire a un sovrautilizzo della chirurgia spinale, in particolare degli interventi più invasivi.
In sistemi sanitari basati su modelli fee-for-service o su assicurazioni private, è stato descritto il fenomeno della supplier-induced demand, ovvero l’aumento delle prestazioni sanitarie non sempre guidato da una reale necessità clinica, ma favorito dall’asimmetria informativa e da incentivi economici¹³.
Negli Stati Uniti, analisi indipendenti hanno stimato che decine di migliaia di interventi spinali ogni anno siano di scarso valore clinico, con ampie variazioni geografiche non spiegabili solo da differenze epidemiologiche¹⁴. Parallelamente, inchieste giornalistiche internazionali hanno documentato conflitti di interesse tra chirurghi e industrie di dispositivi spinali, inclusi compensi e royalties associati all’utilizzo di specifici impianti, sollevando interrogativi sull’appropriatezza di alcune indicazioni chirurgiche¹⁵.
Anche in Italia, servizi giornalistici e inchieste televisive andate in onda su Report (RAI) hanno portato all’attenzione pubblica presunti casi di chirurgia spinale più invasiva del necessario, eseguita in strutture private convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, dove gli interventi maggiormente complessi risultano anche più remunerativi¹⁶.
Queste evidenze non implicano che la chirurgia spinale sia di per sé inappropriata né che tali pratiche siano diffuse ovunque. Tuttavia, rafforzano la necessità di processi decisionali rigorosi, multidisciplinari e basati sulle migliori evidenze disponibili, in cui la chirurgia venga riservata a indicazioni chiare e ben documentate, dopo il fallimento di un adeguato percorso conservativo.
Rischi e complicanze della chirurgia spinale
A tal proposito, nella decisione del percorso da intraprendere, va anche ricordato che gli interventi spinali invasivi, in particolare le fusioni lombari, sono associati a rischi clinicamente rilevanti, ampiamente documentati in letteratura⁸:
- infezioni post-operatorie: 2–6%
- ematoma epidurale clinicamente significativo: 0,2–2%
- lesioni neurologiche: 1–5%
- strappi durali: 3–14%
- pseudomeningocele: 1–7%
- malposizionamento delle viti peduncolari (radiologico): fino al 5–10%
- pseudoartrosi: 5–35%
- degenerazione del segmento adiacente: 25–36% a 10 anni
- fibrosi epidurale: >80%
- cronicizzazione o peggioramento del dolore: fino al 20–40% dei casi
In una minoranza di pazienti possono verificarsi deficit neurologici permanenti, con impatto significativo sulla qualità di vita⁸. Anche per questi motivi, la decisione di ricorrere a chirurgia andrebbe riservata solo a casi realmente complessi, e dopo il fallimento di un percorso riabilitativo completo, ben articolato e durato almeno 6 mesi.
Conclusioni
L’aumento degli interventi chirurgici sulla colonna vertebrale non si è tradotto in un miglioramento proporzionale degli esiti clinici. In molti casi, il dolore persiste o si cronicizza, configurando la Persistent Spinal Pain Syndrome.
Prima di ricorrere alla chirurgia è fondamentale esaurire tutte le opzioni conservative multidisciplinari, in particolare la fisioterapia intensiva e mirata. Quando la chirurgia è realmente indicata, deve inserirsi in un percorso condiviso, trasparente e basato su criteri clinici rigorosi.
Nel nostro Centro, grazie a un’esperienza clinica più che ventennale nella gestione delle patologie della colonna vertebrale secondo le migliori evidenze scientifiche, accompagniamo il paziente lungo tutto il percorso decisionale.
Siamo inoltre in grado di indirizzare verso neurochirurghi e specialisti di comprovata esperienza nei casi in cui l’intervento sia realmente necessario, e di assistere con successo anche percorsi complessi di chirurgia spinale maggiore, sia nel pre- che nel post-operatorio.
Nella colonna vertebrale, più che “riparare”, spesso serve valutare correttamente, rieducare e restituire funzione.
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Dott. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).
Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.
