Quale trattamento scegliere dopo una lussazione traumatica di spalla?

La spalla è l’articolazione che più frequentemente tende alla lussazione e spesso, nel movimento di uscita della testa dell’omero dalla propria sede, si sommano ulteriori lesioni dei tessuti molli, come le lesioni  del cercine o le lesioni dei nervi contigui.

Le dislocazioni traumatiche possono verificarsi in due direzioni: anteriore e posteriore. Il più delle volte il trauma è da una forza posterolaterale sulla spalla con il braccio in posizione abdotta, ruotata esternamente ed estesa, spostando la spalla anteriormente (con conseguente lussazione anteriore).

Ci sono molti altri fattori e cause che possono contribuire ad una dislocazione, tuttavia in questo breve articolo vorremmo concentrarci su quelle traumatiche in quanto la vastità di variabili rischia di rendere poco conclusive le nostre osservazioni.

Come si presenta una spalla lussata?

Se si lussa una spalla, (diciamo sul campo di gioco o cadendo praticando il proprio sport), di solito c’è una sola opzione di trattamento e cioè una riduzione non chirurgica. Questo può accadere immediatamente (se è presente personale qualificato), spontaneamente (a volte nel rialzarsi o nel tentativo di muovere il braccio il paziente avverte un nuovo forte scroscio e la testa dell’omero rientra in sede) o una volta arrivati in ospedale; in tutti questi casi ce un potenziale rischio di causare danni secondari nel riposizionamento. Sembrerebbe che la riduzione non chirurgica in ospedale sia quella più sicura (che provoca meno danni secondari) ma pare non vi sono dati a conferma.. È interessante infatti notare che ci siano oltre 20 diverse manovre descritte in letteratura per ridurre una spalla lussata.

Vogliamo precisare però che leggere questo articolo o che non vi siano dati a sostegno della miglior capacità dei medici e di personale qualificato non significa in alcun modo che tutti possono azzardarsi in riduzioni di lussazioni di spalla come avviene nei film di azione, e vorremmo ricordare che andare a proporsi di farlo potrebbe esporre a gravi conseguenze qualora il riposizionamento non andasse a buon fine (potreste lesionare dei nervi provocando gravi handicap alla persona che forse erano evitabili).

 

Quali sono i rischi conseguenti una lussazione?

Il rischio principale associato alle riduzioni è la lussazione-sublussazione ricorrente è l’instabilità cronica, per questo motivo tra gli esperti vi è un crescente dibattito che le dislocazioni dovrebbero essere gestite già da subito chirurgicamente con tecniche di stabilizzazione, specialmente quando sono presenti danni al cercine glenoideo. Tuttavia, non vi sono ad oggi prove  tali da confermare se questo sia l’approccio giusto da adottare o meno. (e ne parleremo in seguito)

Quanto è frequente?

L’incidenza della lussazione di spalla primaria varia tra 15,3 ed il  56,3per 100mila persone/anni. La maggior parte dei pazienti sono uomini di età inferiore ai 40 anni e la maggior parte delle lussazioni sono conseguenti a traumi sportivi. Entrambi questi fatti rendono la dislocazione della spalla e la possibile instabilità cronica successiva un importante problema di salute, sopratutto per i pazienti giovani e attivi.

Vi è una notevole varietà di trattamenti proposti nella gestione dei pazienti dopo una lussazione traumatica della spalla . Alla maggior parte dei pazienti con instabilità cronica post-traumatica della spalla viene proposta la chirurgia di stabilizzazione, mentre i metodi chirurgici variano ampiamente.

Alcune studi suggeriscono che nella gestione delle loro condizioni, i pazienti hanno maggiori probabilità di sottoporsi a un trattamento chirurgico se il loro medico curante è un chirurgo, mentre chi è assistito da un medico non chirurgo  tenta facilmente prima un approccio conservativo.

In generale inoltre sembra che i chirurghi raccomandino più facilmente un trattamento chirurgico anche se le prove sull’efficacia della chirurgia sono inconcludenti. Pertanto, per fornire la migliore assistenza; fisioterapisti, specialisti di medicina fisica, specialisti di medicina sportiva e chirurghi ortopedici dovrebbero essere sempre aggiornati, per sapere qual è ad oggi l’approccio più vantaggioso in termini costo/beneficio da suggerire al proprio assistito fornendo anche i numeri e le casistiche sulle varie alternative.

In che posizione immobilizzare il braccio?

Che l’immobilizzazione avvenga in intra od in extrarotazione, pare non abbia importanza. Esistono molti studi su questo argomento e molte teorie, diciamo che la cosa che pare sia più determinante è se questo periodo di immobilità viene rispettato o meno.

Quanto tempo immobilizzare il braccio?

Anche qui in letteratura non vi è concordanza precisa, pare che il tempo minimo per avere risultati paragonabili sia di 3 settimane, mentre le prescrizioni di immobilità variano dai 20 ai 40gg.

Sembra inoltre che usare un reggi braccio per il 90% del tempo sia sufficiente ad avere buoni risultati, concedendo così al paziente di lavarsi mentre il bendaggio o gesso fisso stanno dimostrando una scarsa compliance del paziente che tende così a rimuoverlo autonomamente prima per il prurito o per altri motivi, compromettendo i risultati a lungo termine.

Tutore semifisso di gomito-spalla

 Prima Lussazione traumatica: chirurgia precoce?

I pazienti sottoposti a intervento chirurgico per la riparazione di un infortunio labiale (ad es. lussazione con lesione di Bankart) presentano in genere un minor numero di interventi successivi rispetto ai pazienti che non si sottopongono al trattamento chirurgico o al lavaggio artroscopico dell’articolazione gleno-omerale a 1 anno.

Quali sono dunque i trattamenti migliori per ridurre l’incidenza dell’instabilità cronica della spalla dopo una prima dislocazione traumatica della spalla?

 Le prove relative all’efficacia della chirurgia rispetto al trattamento non chirurgico sono attualmente disponibili solo per una prima dislocazione traumatica della spalla: in questi casi pare che un intervento chirurgico precoce comporti ad un minor numero di recidive della spalla (qualora vi sia una lesione di Bankart associata)

Tuttavia, circa la metà dei pazienti trattati non chirurgicamente non sperimenta una ri-lussazione  della spalla o sviluppa instabilità della spalla entro 2 anni dalla lesione primaria.

Per quanto riguarda il trattamento dell’instabilità della spalla post-traumatica cronica, pare non esistano studi affidabili (non ho individuato alcun RCT che abbia valutato l’efficacia o l’efficacia della chirurgia rispetto a misure non chirurgiche o alla chirurgia simulata (placebo)).

Unico dato disponibile è che la riparazione “Open Bankart”  ha prodotto risultati più affidabili rispetto al metodo artroscopico per la prevenzione delle ri-dislocazioni della spalla. Non c’erano differenze tra gli altri aspetti tecnici della chirurgia.(materiali, metodi di fissaggio ecc)

Bendaggio in Desault

In realtà, precedenti studi avevano suggerito che ritardare l’intervento chirurgico e aspettare di vedere se il paziente sviluppasse instabilità cronica dopo una prima dislocazione della spalla traumatica non portava ad una prognosi meno favorevole di instabilità, qualità della vita o artrosi dell’articolazione gleno-omerale.

Come opinione personale, Credo che piuttosto che proporre la chirurgia alla prima lussazione di routine dopo una prima dislocazione traumatica della spalla, sarebbe forse più opportuno rimanere in attesa di vedere se un paziente sviluppa instabilità cronica e incentivare un approccio fisioterapico.

Cosa è già noto su questo argomento?

  • Dopo una prima dislocazione della spalla traumatica, circa la metà dei pazienti sviluppa una lussazione ricorrente della spalla entro 2 anni.(piu il paziente è sportivo e giovane più questo è probabile)
  • Alcuni studi hanno mostrato risultati promettenti con la chirurgia dopo una prima dislocazione traumatica della spalla ma la chirurgia non garantisce una stabilità laddove il trauma si dovesse ripetere.
  • La chirurgia è stata promossa per prevenire l’instabilità cronica della spalla lussata nei giovani sportivi con lesione di bankart associata già al primo episodio.
  • Molti pazienti con instabilità cronica post-traumatica della spalla vengono operati per stabilizzazione. Le evidenze attuali favoriscono la riparazione labrale artroscopica rispetto alla chirurgia aperta.

 I limiti degli studi:

Innanzitutto va detto che l’uso di strumenti per valutare oggettivamente l’instabilità è raro, e raramente vengono riportati i valori di partenza in quanto spesso ignoti.

Inoltre, le pubblicazioni generalmente non rispondono alle ipotesi dei calcoli di potenza, rendendo possibile un errore di tipo II.

Un’altra limitazione frequente anche  in questo campo è il classico “bias di pubblicazione”, ossia, gli studi con “risultati negativi ” per l’intervento chirurgico hanno maggiori probabilità di non venire pubblicati,  con il conseguente rischio che l’efficacia venga sopravvalutata nelle meta-analisi.

Un’altra limitazione metodologica è che non sono state eseguite analisi di sensibilità o meta-regressione.

Infine, in genere i risultati si applicano solo ai pazienti con glenoidi quasi intatte, poiché in tutti gli studi tranne uno non erano presenti difetti ossei marcati della glenoide.  Ciò ha una rilevanza clinica diretta poiché la lussazione della spalla causa occasionalmente anche frattura glenoidea, oppure l’osso glenoideo può erodersi provocando numerose recidive.

Un’ altra importante limitazione nella rilevanza clinica di questi studi è che l’effetto reale che una lussazione ha sulla qualità della vita di un paziente è poco chiaro. Una lussazione occasionale della spalla che poi torna stabile può provocare solo un lieve disagio mentre la spalla può tornare a  funzionare normalmente. Al contrario, una spalla soggettivamente instabile può essere associata a costante paura di lussazioni, recidive, dolore, chinesiofobia ,scarsa funzionalità, compensi e contratture accessorie anche in assenza di vere recidive.

Se lo scopo principale di un trattamento fosse solo quello di prevenire le recidive, l’artrodesi della spalla sarebbe la prima scelta (un intervento che blocca praticamente l’articolazione in una posizione neutra). Tuttavia, tale trattamento verrebbe probabilmente associato a risultati funzionalmente pessimi e potremmo ragionevolmente aspettarci che questo trattamento ed il suo risultato siano oggettivamente considerati pessimi dai pazienti.

Considerazioni personali:

nella mia carriera ho visto decine di pazienti con lussazione di spalla, dallo sportivo al sedentario nonché ho subito 2 lussazioni alla spalla sx (la prima bruttina, la seconda una pseudo recidiva perché me la sono andata a cercare) e posso riportarvi che risulta difficile poter pronosticare generalizzando  l’esito di una riabilitazione od una chirurgia di stabilizzazione in quanto vi è una grande variabilità di fattori, aspettative, psicologia del paziente, stato dei tessuti, genetica (elasticità capsulo legamentosa soggettiva), stile di vita, sport praticato ecc.

in linea generale confermo quanto emerge dalla letteratura, ossia che se vi è una frattura glenoidea associata l’intervento già alla prima lussazione dà risultati nel medio-lungo termine migliori rispetto ai pazienti non operati.

Anche se in realtà dipende anche da cosa tornerà a fare il paziente.

Se la persona era sedentaria e la lussazione è avvenuta accidentalmente, vi sono discrete possibilità che nel tempo non vi siano particolari problematiche.

Se la persona era attiva, sportiva e la lussazione è avvenuta con un gesto sportivo che il soggetto esegue frequentemente, è suggerita la chirurgia in quanto se la persona tornerà a praticare quello sport e quei gesti vi sono alte probabilità che senza chirurgia i risultati non siano dei migliori ed il paziente senta un qualche dolore o instauri la tendenza a svolgere compensi che faranno emergere a cascata altre problematiche coinvolgendo altri distretti (gomito, mano, rachide cervicale).

Molto importante inoltre è il ruolo psicologico che gioca la chirurgia su un soggetto.

È da anni che osservo come il soggetto operato tendenzialmente sia più propenso ed aderente al percorso riabilitativo, a rispettare le tempistiche date, e ad ascoltare il fisioterapista per quanto riguarda gli incrementi di carico e di stimolo. Al contrario il soggetto con lussazione trattata non chirurgicamente spesso rimuove il reggi braccio spontaneamente, molto prima della tempistica suggerita (trovando diversi alibi) e tende a sottovalutare l’utilità della fisioterapia, del rinforzo specifico e delle terapie anche se suggerite dal chirurgo.

In questo devo purtroppo dire che molta della responsabilità di questo è dei chirurghi stessi, che (come confermato anche dalla letteratura) e come confermo personalmente dalla mia pratica clinica, ignorano la reale importanza ed efficacia della fisioterapia, la sottovalutano e trasmettono questo al paziente che ovviamente andrà in contro a risultati peggiori poi finendo, viste le recidive, nelle loro mani.

segina-marco-mezzobusto-nov-2017-768x768Dott.ft. Marco Segina

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.

Amministratore della Polisportiva venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike

-Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste

Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie)

– Diploma di Osteopractor – American Academy of Manipulative Therapy – AAMT)

– Diploma di Preparatore Atletico

– McKenzie method (level A,B,C,D,E)

– Stecco method (I e II livello)

– Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy)

– Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy)

– McGill method (I,II,III livello)

– Documentarion based care certificate instructor

– Istruttore di Functional Trainig

– Personal Trainer

 

Bibliografia:

 

Per scrivere questo articolo, ho trovato particolarmente interessante l’articolo (una revisione sistematica) del 2018, dell’autore Lauri Kavaja che analizza 22 studi esistenti per andare a stilare quella che è la situazione descritta dalla scienza ad oggi. Pubblicando sul British Medical Journal il suo articolo Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis” . per chi fosse interessato all’argomento, suggeriamo questa lettura.

 

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ho trovato particolarmente interessante ed ho preso parecchi spunti dall’articolo (una revisione sistematica) del 2018, dell’autore Lauri Kavaja che analizza 22 studi esistenti per andare a stilare quella che è la situazione descritta dalla scienza ad oggi. Pubblicando sul British Medical Journal il suo articolo Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis” . per chi fosse interessato all’argomento, suggeriamo questa lettura.