Manipolazioni Vertebrali e ICTUS: Facciamo chiarezza…

Andrea Vianello in questi giorni, ha presentato il suo libro “Ogni parola che sapevo”.
Il libro racconta del suo ICTUS, causato da una patologia all’arteria vertebro basilare (di seguito A.V.B), della sua Afasia e di come abbia recuperato grazie alla fisioterapia.
Il giornalista nel suo libro però attacca direttamente le Manipolazioni vertebrali …

A quanto racconta, i medici che lo hanno visitato e curato, gli avrebbero detto che l’ICTUS che lo ha colpito sarebbe causato dalla “DISSECAZIONE AORTICA dell’arteria vertebro basilare” che a sua volta poteva esser stata causata dalla manipolazione vertebrale ricevuta alcuni giorni prima.
Il giornalista infatti, pieno di questa convinzione ci va giu pesante, “mettendo in guardia” i clienti degli Osteopati;

nel suo libro inoltre malcela il suo rancore nei confronti del professionista descrivendolo come poco preparato e non perdendo occasione per sminuirlo. (professionista che aveva scelto lui liberamente e che aveva continuato a frequentare per sua scelta per tutti i trattamenti che riferisce di aver ricevuto).

Il fatto di usare certi toni nei confronti del professionista lo riteniamo comunque un comportamento poco serio da parte di un giornalista (ma possiamo parzialmente scusarlo perchè ancora in uno stato di disabilità cognitiva residua seppur attualmente parzialmente compensata).

Ma può essere così? Può un trattamento manipolativo essere causa di dissecazione dell’AVB?

Innanzitutto bisogna comprendere che le prime avvisaglie di una dissecazione dell’AVB possono simulare patologie meno gravi e molto comuni, come una cefalea leggera, rigidità cervicale, dolore cervicale e solo in alcuni casi sintomi neurologici quali diplopia, vertigine, un’emicrania con aura o altri disturbi alla vista.
Quindi riconoscerla in tempo è un caso fortuito, ed i primi trattamenti, medici o fisioterapici che siano, in genere sono volti all’analisi della zona cervicale o consistono in prescrizioni di blandi analgesici o antiinfiammatori.
Si può affermare quindi che qualsiasi cosa si faccia, che non sia andare da un angiologo o neurochirurgo e sottoporsi ad una visita specialistica, sia assolutamente ininfluente sull’aggravarsi della dissecazione che è pertanto già in atto e non possa evitare l’Ictus imminente.
il sanitario di primo accesso dovrebbe essere in grado di valutare tutti i segni, i sintomi, valutare il trattamento adeguato o suggerire di rivolgersi ad uno specialista per sospetta dissecazione dell’ AVB in atto.
Questo è quanto sarebbe dovuto accadere probabilmente.
Ma da questo, a dire che le manipolazioni provocano dissecazione dell’AVB ce ne passa.

Human anatomy scientific illustrations with latin/italian labels: Vertebral artery

Cosa dice la Letteratura a riguardo? La letteratura negli ultimi 30 anni analizza la probabilità che una lesione dell’AVB sia evento causale di un trattamento chiropratico (o fisioterapico).

LEE et Al (1995)

in uno studio retrospettico, interroga tutti i neurologi e chiede loro di quantificare tutti gli eventi avversi dei precedenti 2 anni per vedere quante complicazioni neurologiche furono segnalate come connesse a manipolazioni chiropratiche (includendo la dissecazione dell’AVB).
Il 21% dei neurologi chiamati segnalava almeno 1 episodio neurologico avverso a seguito di manipolazione vertebrale (tra cui la dissecazione).

ma…

KLOUGART et Al (1996)
conduce uno studio retrospettico dei precedenti 10 anni con l’assistenza della associazione danese di chiropratici, in modo da determinare l’incidenza di incidenti cerebrovascolari.
Dallo studio venne stimata un’incidenza di 1 caso ogni 362 chiropratici all’anno, quantificandolo in termini assoluti come di 1 caso ogni 1,3 milioni di trattamenti chiropratici al rachide cervicale.

ERNST et Al nel 2010
pubblica uno studio nel quale aveva ricercato ed analizzato tutti i casi di morte accertata connessa ad un trattamento chiropratico avvenuti nel 2009, trovando 26 casi di morte riportati in letteratura: 40 eventi avversi di entità grave di cui 28 che erano effettivamente stati ricondotti ad un trattamento chiropratico manipolativo (includendo però eventi avversi estranei alle singole dissecazioni dell’AVB)

TERRET et Al nel 2001 evidenzia che di tutti i 256 eventi avversi segnalati, 146 potevano essere collegati in qualche modo alla manipolazione chiropratica, ma…
sempre Terret nel 2001 segnala che il numero di morti a seguito di manipolazioni spinali sono (all’anno) quantificabili in: 3 causate da Osteopati, 9 da Mds, 1 da Naturopati, 17 da chiropratici, 0 da Fisioterapisti.
La spiegazione che fornisce l’autore è che il maggior numero imputabile ai chiropratici è dovuto alla maggior frequenza con cui questi professionisti eseguono manipolazioni vertebrali.

SYMONS et al (2002)
conduce uno studio su cadaveri, valutando la forza applicata all’AVB da diverse manovre, per valutarne la resistenza ed i limiti della sua lesione.
Valutarono 5 cadaveri, sui quali provarono prima a mobilizzare fino a massima rotazione possibile, secondariamente a manipolare con tecnica HVLA, e successivamente applicare la forza necessaria alla sua rottura.
Evidenziarono che durante una mobilizzazione a fine arco di movimento, la forza applicata all’AVB era aumentata del 12,5% rispetto al riposo.
Durante una manipolazione vertebrale con tecnica HVLA la forza applicata all’AVB era aumentata di 6,5% rispetto al riposo.
La forza da applicare alla AVB. per lederla era del 139-162% della sua tensione a riposo.
Lo studioso concludeva dunque che la forza applicata all’AVB durante una manipolazione è insufficiente a lederla.

ROTHWELL et Al (2001)
ha usato i dati sanitari dell’Ontario per confrontare 582 casi di ictus AVB con 2328 controlli senza storia di ictus.
Per quelli con eta maggiore di 45 anni, i casi avevano una probabilità 5 volte maggiore rispetto ai controlli di aver visitato un chiropratico entro 1 settimana dall’ictus AVB.

SMITH et AL (2003)
conduce uno studio caso controllo su 51 pazienti affetti da dissezione dell’AVB, comparandoli ad altri 100 pazienti affetti da ictus NON causato da dissecazione dell’AVB, NON Trovando associazioni significative tra la manipolazione vertebrale e l’ictus ischemico.Tuttavia, osserva che 25 dei pazienti affetti da dissecazione dell’AVB si erano recati da un chiropratico nel 30giorni precedenti con una ferequenza maggiore di 6 volte rispetto al gruppo di controllo.

DITTRICH et al (2007)
conduce uno studio caso-controllo su 47 casi con dissecazione dell’AVB e ictus confrontandoli con altri casi controllo affetti da altri tipi di ictus.
Non trova correlazione tra l’ictus ed alcun evento meccanico o traumatico (o manipolativo) nei pazienti affetti da dissezione dell’AVB.

CASSIDY et Al (2008)
conduce uno studuio in cui vengono analizzati 818 casi di ictus da dissezione dell’AVB: non è stata trovata alcuna associazione tra la manipolazione chiropratica e la lesione, e viene in aggiunta riscontrato che i pazienti in esame erano stati vistitai in numero maggiore da medici, senza che questi ultimi siano riusciti a diagnosticare la dissecazione già in atto evoluta poi in ictus.
Non vi è quindi alcun aumento di rischio nelll’essere valutati prima da un chiropratico (o fisioterapista) rispetto ad un medico.

MURPHY (2010)
basandosi sugli studi precedenti conferma che non ci sono legami tra una manipolazione vertebrale cervicale e la dissecazione della AVB, ma che queste evolvano in ictus indipendentemente dalla terapia svolta o non svolta. Semplicemente i chiropratici (o fisioterapisti) potrebbero incorrere maggiormente in pazienti con dissecazioni già in atto vista la natura sintomatologica che porta cefale o dolore cervicale.

Quindi, gli studi concludono che le manipolazioni fatte da fisioterapisti formati e fatte a regola d’arte, NON provocano dissecazione aortica, nè lesioni vascolari o articolari. non hanno la forza necessaria a ledere una arteria sana.

Che probabilmente i Medici e i Chiropratici (e probabilmente anche questo Osteopata) dovrebbero essere più formati ed attenti nel valutare i sintomi che presenta il paziente per poter identificare ed escludere tempestivamente patologie all’AVB.

Medici e Chiropratici vedono pazienti poco prima che questi abbiano ICTUS con medesima frequenza, probabilmente chi ha una dissecazione dell’AVB latente, se accusa forte cefalea si reca dal medico generico mentre se accusa dolore cervicale va dal Chiropratico/Fisioterapista/Osteopata

Certamente le Manipolazioni vertebrali possono, come ogni terapia presentare delle controindicazioni assolute e relative che ogni fisioterapista professionista debitamente formato dovrebbe conoscere.
Il consenso informato da parte del paziente permette a quest’ultimo di valutare i rischi rapportandoli ai benefici di tale trattamento.

a Tal proposito ricordiamo  le controindicazioni assolute al trattamento con Manipolazioni:
aneurisma aortico in atto, dissecazione vertebro basilare in atto (purtroppo come visto difficile da diagnosticare senza alcun segno neurologico presente, ed in ogni caso sempre da valutare in ogni singolo trattamento fisioterapico o medico),
emofilia grave, tumore osseo cervicale, metastasi ossea, displasie congenite, osteomalacia, frattura vertebrale non consolidata, instabilità del rachide cervicale superiore, mielopatia cervicale.

Le controindicazioni RELATIVE invece sono:
presenza di un ernia del disco, dolore eccessivo, carenza di diagnsi , mancanza di consenso verbale o scritto da parte del paziente, non essere specializzati professionalmente nell’esecuzione delle medesime.

Concludiamo con una riflessione personale, senza entrare nel merito dell’efficacia dell’approccio manipolativo (che certamente ha dimostrato una sua validità ma deve essere utilizzato dopo aver valutato attentamente la clinica del paziente ed averlo informato).
Riteniamo troppo facile dare tutta la colpa ad uno specialista senza darsi la benchè minima coresposabilità.
La medicina è basata su evidenze, non su credenze…
Così avrebbe dovuto documentarsi il giornalista prima di fare disinformazione e creare dannosi allarmismi.

IL fumo, l’ipercolesterolemia, il sovrappeso e lo stile di vita sedentario, la genetica, e forse la cattiva alimentazione possono
e molto probabilmente sono la vera casusa del disfacimento della tonaca interna arteriosa che porta alla dissecazione.
Uno stile di vita differente è sicuramente un fattore protettivo per questi eventi.

https://www.ilmessaggero.it/salute/storie/andrea_vianello_ictus_osteopeta_collo_come_sta_ultime_notizie_oggi_23_gennaio_2020-5002583.html

Per chi se lo fosse perso, metto un estratto della sua intervista su Rai3.

Scritto a nome dello Staff tecnico sanitario del poliambulatorio Fisiosan srl, da Marco Segina e Riccardo Ugrin.

Dott.ft. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
– Laureato in Fisioterapia con Lode presso Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Trieste
– Vincitore del premio miglior tesi di Laurea nel 2008 (una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie)
– Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy)
– Dry Needling cert. – AAMT (American Academy of Manipulative Therapy)
– Spinal Manipulation cert. – AAMT (American Academy of Manipulative Therapy)
– Diploma di Preparatore Atletico (FIF)
– McKenzie method (level A,B,C,D,E)
– Stecco method (I e II livello)
– McGill method (I,II,III livello)
– Documentarion based care certificate instructor
– SFMA 1 cert
– Mulligan concept cert.
– Istruttore di Functional Trainig
– Personal Trainer
– Tecnogym Exercise specialist

Dott.ft. Riccardo Ugrin
-Laureato in Fisioterapia con Lode c/o dipartimento di Medicina e Chirurgia dell’università di Trieste
-Vincitore del premio miglior tesi di laurea in Italia nel 2013 (gestione EBP del paziente con Parkinson a domicilio Vs. usual care)
-Dipoloma di Osteopractor – AAMT (American Academy of Manipulative Therapy)
-Dry Needling cert. – AAMT (American Academy of Manipulative Therapy)
-Spinal Manipulation cert. – AAMT (American Academy of Manipulative Therapy)
-Specialista nel concetto Maitland
-Istruttore di Functional Training (FIF)
-Dipoloma di Preparatore Atletico (Fif)