Lordosi lombare e mal di schiena: qual è la verità?

Lordosi lombare

Per decenni alcune “scuole” di pensiero hanno cavalcato l’onda del “non cè alcuna evidenza“ (there is no evidence) tra la postura (o meglio la presenza della lordosi lombare) e l’incidenza del dolore lombare, per screditare alcuni approcci che si basano su esercizi posturali, consigli posturali e di rinforzo che tentano di correggere l’assetto posturale.

tipico radiogramma frontale e sagittale di un rachide lombare con ipolordosi

È recente invece la pubblicazione di un articolo per il settore sicuramente importante. È stata pubblicata su Spine (una delle riviste scientifiche più accreditate in materia colonna vertebrale) una revisione sistematica/meta-analisi che afferma esserci invece una forte correlazione tra grado di lordosi ed incidenza di mal di schiena e degenerazione dei dischi.

In questo studio sono stati analizzati in particolare 13 articoli, confrontando così 796 pazienti con dolore lombare e 927 pazienti sani. È emerso che le persone sane hanno una lordosi lombare maggiormente accentuata rispetto al gruppo di pazienti con mal di schiena. La correlazione aumenta ancora di significato quando i gruppi vengono anche suddivisi per fasce d’età. Un’altra forte correlazione identificata è la presenza di una percentuale di ernie del disco e di degenerazioni discali maggiori nel gruppo con ridotta lordosi lombare.

Seppur questo articolo per noi che lavoriamo quotidianamente da decenni nell’ambito non rappresenti una grande novità, la rappresenta dal punto di vista scientifico, in quanto soprattutto negli ultimi anni negli ambienti del fitness (del fitness medicalizzato) si stavano creando correnti di pensiero contrarie, alludendo apparentemente al fatto che “l’assenza di evidenze è un evidenza stessa” a favore delle tecniche più disparate, ed in particolare a favore di sollevamenti con la schiena curva (i cosiddetti rounded back deadlift o agli esercizi chiamati Jefferson curl nei quali si sollevano i pesi flettendo completamente la zona lombare in anteriore).

Personalmente, mi fa sempre un pò sorridere sentire queste affermazioni da chi probabilmente non ha mai visto un paziente con dolore lombare, o chi afferma determinate teorie basadosi solo sulla propria esperienza o su quella di una cerchia ristretta di amici…Mi fa sorridere in particolare quanto certi “trainer” si improvvisano anche Medici / Fisioterapisti proponendo esercizi o sequenze per “curare” determinate patologie. Se bastasse conoscere un libro di esercizi e la letteratura esistente (o peggio, alcuni abstract di articoli) sarebbe fantastico, ma la realtà è che il corpo umano è tutta una grande variabile e che determinate materie sono complesse persino per chi le studia da decenni.

 

Spesso dimostrare forti correlazioni dal punto di vista scientifico non è possibile a meno che non si abbiano a disposizione campioni molto vasti di popolazione e per uno studio come questo di oggi spesso ci vogliono decenni.

Il nostro punto di vista sulla questione è che ci sono certamente delle correlazioni tra postura e dolori al rachide, ma la postura deve essere analizzata in maniera VASTA:

Infatti non esiste una postura “ideale” standard, perché il nostro corpo si adatta ed evolve in funzione alle richieste che gli facciamo nel corso della vita. Esiste una valutazione posturale statica (con soggetto in piedi fermo) che effettivamente potrebbe avere un’importanza limitata, che viene condizionata da molti fattori (se sai di essere “fotografato” se ti ho detto come metterti, dallo stato emotivo momentaneo, da dolori momentanei ecc). Ma se questa valutazione posturale viene completata da una serie di test, valutando anche la mobilità attiva e passiva di certi distretti, se quella postura è correggibile o meno (strutturata o meno) e come il paziente si muove o sta fermo nella giornata (come solleva un oggetto, come sta seduto, come dorme) allora nella nostra pratica clinica la valutazione posturale così intesa assume un maggior significato predittivo.

le principali variazioni posturali riscontrabili nell’adulto

È stato infatti dimostrato che:

1) la flessione lombare su determinate colonne incide accentuando la probabilità di una discopatia (bulging, protrusione od ernia del disco);

2) un’appropriata educazione ai movimenti corretti riduce  notevolmente le recidive in una popolazione già affetta di lombalgia ricorrente di tipo meccanico;

3) un intervento terapeutico efficace in fase acuta, non previene le recidive a meno chè il soggetto non intraprenda un percorso di rieducazione funzionale / posturale appropriato;

 

Un atra considerazione fondamentale per comprendere a fondo la questione è che

il dolore è quasi sempre multifattoriale e raramente è identificabile la vera origine del dolore.

Inoltre il dolore modifica la postura spesso con strategia di fuga (shift, retroversione del bacino)

E questo può avvenire anche nel tempo.

In ogni caso è importante ricordarsi che il dolore e comunque una percezione soggettiva e il modo di vivere questa “esperienza” fa la differenza nel tempo di recupero e nel recupero della funzionalità .

 

Se e’ vero come e’ vero che il nostro sistema e’ plastico (non del tutto, ma in parte e con determinate tempistiche) adattabile e risente dell’interazione tra sistemi, forse continuare a chiedersi se la postura influisce sul dolore o se è il dolore che influenza la postura è un po’ come chiedersi se è nato prima l’uovo o la gallina.

 

Per poterci dare delle risposte definitive in questo senso sarebbero necessari studi longitudinali ventennali che monitorano con cadenza precisa la postura e l’insorgenza delle varie patologie per capire se la correlazione e diretta o conseguenziale.. e temo che questo non sarà possibile .

Tuttavia nell ottica della prudenza e del “non nuocere” Educare le persone a un miglior assetto bio meccanico

Non può che essere la strada migliore da seguire al momento ed anche la più efficace per ottenere dei risultati duraturi.

Ecco una domanda che sicuramente prenderà spazio nella mente del lettore: ma Come si recupera la lordosi lombare?

Per recuperare la curva lombare in soggetti dalla lordosi appiattita sarà necessario valutare ed intervenire su diversi aspetti; per voler semplificare il tutto potremmo citare gli aspetti fondamentali dell’intervento:

1) aumentare la lunghezza delle catene mio fasciali posteriori degli arti inferiori.

2) migliorare la lunghezza dei muscoli retto dell’addome e della catena cervico-toraco-addomino-pelvica (se effettivamente vi è una retrazione miofasciale);

3) rinforzare in maniera specifica i muscoli erettori del rachide e rieducarli ad un nuovo “finecorsa” insistendo negli ultimi range di lordosi in modo da stimolare un rimodellamento del numero di sarcomeri in serie/parallelo;

4) rinforzare il muscolo iliaco che pare essere uno dei principali antiversori del bacino;

 

Letta così, potrebbe sembrare facile, la realtà è che vi sono molte variabili da considerare e notevoli personalizzazioni degli esercizi necessari, soprattutto se il paziente in questione è un paziente lombalgico, sedentario dove tutta una serie di esercizi andranno evitati per una fase piuttosto lunga.

Inoltre l’età del paziente ne determinerà il livello di “plasticità” dunque per organismi in crescita il lavoro potrebbe essere tutto sommato soddisfacente, per organismi anziani sicuramente la probabilità di riuscire a modificare significativamente l’assetto posturale si riduce notevolmente.

Nella nostra pratica clinica si possono osservare modifiche strutturali della lordosi, comunque non particolarmente significative dal punto di vista “oggettivo” e comunque non prima di 4-6 mesi di lavoro costante da parte della persona.

correlazione tra sagittal balance e curve fisiologiche

Ricordo inoltre che la valutazione palpatoria e osservativa è assolutamente fallace nel giudicare il livello di lordosi di una persona perché mediamente falsata dalla distribuzione di grasso e dal trofismo dei muscoli superficiali (gluteo e grandorsale in particolare che possono mimare un iper lordosi se molto sviluppati)

Inoltre andrà valutato il “sagittal balance” ossia il livello di rotazione del bacino in antiversione o retroversione e l’orientamento del sacro, in quanto un sacro particolarmente orizzontalizzato difficilmente sarà associato a rachidi tendenti alla riduzione della lordosi e un sacro verticalizzato sarà difficilmente presente ad un iperlordosi.

Per concludere, una valutazione “posturale” di un soggetto affetto da lombalgia non si ferma al rachide lombare, ma spesso comprende l’appoggio podalico, gli arti inferiori (presenza di rotazioni o derotazioni di femore sulla tibia), il sacro, il bacino, lo sterno, le scapole e le braccia, e l’occlusione. Anche se ancora su questi elementi non vi sia una sufficiente evidenza scientifica, è abbastanza noto da chi ha esperienza nel settore che questi elementi vanno spesso presi in considerazione. La loro importanza poi è un altro capitolo, difatti in certi casi andare a valutare questi dettagli potrebbe essere assolutamente fuorviante, mentre in altri casi potrebbe rappresentare il punto di svolta dei risultati dei trattamenti.

 

Il ruolo del personal trainer / Preparatore Atletico

Il personal trainer non è certamente una figura a cui compete il ruolo di trattare alterazioni posturali o curare algie del rachide, ma può comunque apportare un contributo al fine di prevenirle, o di correggere degli squilibri muscolari lavorando sul rafforzamento di alcune zone deboli e migliorando la mobilità delle zone rigide e accorciate. A maggior ragione questi interventi sono giustificati laddove vi sia, nei casi più delicati, una collaborazione tra lo stesso personal trainer e uno specialista, come un Fisioterapista o un Medico ortopedico.

tilt pelvico

Molto spesso, paradossalmente, le cause di fastidi o squilibri nascono proprio in palestra data l’assenza di una figura realmente competente, capace di fornire delle indicazioni preventive, e lasciando l’utente impreparato all’esposizione di rischi di varia natura. In assenza di figure competenti la persona inesperta è portata a selezionare soprattutto macchinari, a stimolare preferenzialmente certe aree tralasciando la muscolatura antagonista, e a compiere i movimenti in maniera scorretta ignorando la fisiologia articolare. Al di là delle ripercussioni circa il mancato sviluppo di coordinazione, equilibrio e potenziamento dei muscoli stabilizzatori dovuto all’uso quasi esclusivo di movimenti viziati, possono insorgere problematiche ben più gravi. Sul lungo periodo queste scelte reiterate possono facilmente causare squilibri muscolari, alterazioni posturali, infiammazione, dolore, e lesioni da usura o traumi acuti a colpire le articolazioni.

Le tre principali articolazioni esposte a rischio infortunio o infiammazione in palestra sono notoriamente la spalla, il ginocchio e la bassa schiena (zona lombare). Proprio quest’ultima area è l’oggetto di questo articolo, e pur essendo più esposta a rischi negli esercizi ai pesi liberi, diverse macchine, se eseguite senza una guida esperta, provocano stress e fastidi. Gli esempi classici sono le varie leg press e lo squat al multipower, ma anche il leg curl sdraiato. Ad ogni modo quando si parla di stress lombare in sala pesi non si può trascurare il ruolo dei pesi liberi. Molti esercizi di questa natura possono rappresentare un rischio ancora maggiore data la necessità di molte qualità che si sviluppano dopo un periodo, più o meno a lungo termine, di educazione e apprendimento motorio. Tali qualità sono l’assetto posturale, la mobilità, la coordinazione, la propriocezione; che devono essere tali da permettere di mantenere la colonna in assetto fisiologico, e quindi ridurre al minimo le forze che vi gravano in varie direzioni. Il ruolo fondamentale del personal trainer è quindi quello di educare il cliente ad un’esecuzione corretta degli esercizi in modo da minimizzare i rischi e prevenire tali problematiche.

Al di là dell’apprendimento motorio, il professionista della sala pesi può intervenire, nei limiti, nel riequilibrio muscolare. Ad esempio una scarsa lordosi lombare (ipolordosi) rappresenta un fattore di rischio in vari esercizi, così come un’eccessiva accentuazione di questa curva (iperlordosi).

A tale proposito sarà possibile lavorare sulla muscolatura responsabile del tilt pelvico (rotazione antero-posteriore) in maniera da portare il bacino, e di conseguenza le curve del rachide, a migliorare il loro assetto non solo durante l’esecuzione degli esercizi, ma anche nella vita quotidiana. La muscolatura coinvolta in questo tipo di “correzione” fa riferimento a 1) estensori dell’anca e 2) flessori dell’anca, 3) estensori lombari e 4) flessori lombari. All’interno di questo gruppo sono rappresentati anche i muscoli del cosiddetto “core”, una vasta serie di fasci profondi e superficiali che stabilizzano e proteggono la colonna durante i movimenti quotidiani e negli esercizi in palestra.

Quindi oltre a rafforzare la muscolatura del tronco con gli esercizi ai pesi liberi e/o con esercizi funzionali, potrebbe esserci la possibilità di portare ad un miglioramento del tilt pelvico.

– Se la tendenza è quella dell’anteroversione del bacino (accentuata lordosi), sarà da porre una maggiore attenzione sul rafforzamento della muscolatura addominale (flessori lombari) e sulla muscolatura estensoria dell’anca (glutei, ischiocrurali, grande adduttore), applicando lo stretching ai flessori dell’anca (ileo-psoas, retto famorale tra i principali) e eventualmente sugli estensori lombari (bassa schiena).

– Se la tendenza è quella della retroversione del bacino (lordosi piatta), il rafforzamento dovrebbe essere rivolto ai flessori dell’anca e agli estensori lombari e agli ischiocrurali.

E’ da precisare che queste indicazioni sono molto semplicistiche; in realtà il trattamento di queste alterazioni non compete al personal trainer, e può avere cause diverse che richiedono approcci molto diversi. Tuttavia il personal trainer può tenere conto di certe conformazioni per porre maggiore attenzione a specifiche modalità di intervento, perlomeno per non aggravare la situazione.

Infine, un’altra necessaria precauzione da attuare da parte del personal trainer è contenere la progressione dei carichi, in particolar modo nei soggetti neofiti ma anche intermedi. Ciò che possiamo imparare dagli esperti della cura e prevenzione di patologie del sistema muscolo scheletrico, è che tendini e legamenti hanno le necessità di tempi molto più lunghi per adattarsi muovere carichi elevati rispetto al muscolo scheletrico. Questo significa che molte delle strutture cosiddette “passive” non riescono a stare al passo con i rapidi adattamenti del muscolo, risultando più facilmente esposte ad infortuni.

 

Breve biografia degli autori:

 dott. ft. Marco Segina: Laureato in Fisioterapia, preparatore atletico, direttore della sezione ortopedica del Poliambulatorio Fisiosan di Trieste e Muggia. Segue da un decennio atleti, anche di livello internazionale, nella prevenzione e nel recupero post infortunio.

 

 

Lorenzo Pansini è personal trainer, bodybuilder natural, divulgatore scientifico e direttore della rivista Project Journal. Appassionato di Nutrizione e di tutto ciò che ruota attorno all’allenamento per il bodybuilding e fitness, basa il suo lavoro su analisi critiche, oggettive, fondate su un’accurata indagine bibliografica e l’analisi del contesto tramite l’esperienza, cercando di rendere i contenuti ricchi di informazioni e nozioni scientifiche ma allo stesso tempo che abbiano un’estrapolazione pratica.

 

 

Riferimenti:

– Chun SW et al. The relationships between low back pain and lumbar lordosis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2017 May 2. pii: S1529-9430(17)30191-2.

Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion – World j orthop. Gennaio 2015.

– Barrey C, Roussouly P, Le Huec JC, D’Acunzi G, Perrin G. Compensatory mechanisms contributing to keep the sagittal balance of the spine. Eur Spine J 2013;

– Duval-Beaupère G, Robain G. Visualization on full spine radiographs of the anatomical connections of the centres of the segmental body mass supported by each vertebra and measured in vivo. Int Orthop 1987;

-Legaye J, Duval-Beaupère G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: a fundamental pelvic parameter for threedimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur Spine J 1998;

– Vaz G, Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J. Sagittal morphology and equilibrium of pelvis and spine. Eur Spine J 2002

– Roussouly P, Gollogly S, Noseda O, Berthonnaud E, Dimnet J. The vertical projection of the sum of the ground reactive forces of a standing patient is not the same as the C7 plumb line: a radiographic study of the sagittal alignment of 153 asymptomatic volunteers. Spine (Phila Pa 1976) 2006