Le onde d’urto extracorporee in terapia fisica strumentale

Le onde d’urto, nate per l’utilizzo in campo urologico nella litotrissia dei calcoli renali, sono ormai comunemente impiegate anche in campo ortopedico fisioterapico.

Le ultime apparecchiature sviluppate consentono trattamenti meno dolorosi e più efficaci in ambito ortopedico.

 

Che cosa sono le onde d’urto?

Dal punto di vista fisico si tratta di onde acustiche ad alta energia.

Sono in pratica impulsi pressori con tempi brevissimi di salita del fronte (10 miliardesimi di secondo) e di durata (dell’ordine di 2 – 5 milionesimi di secondo) che generano una forza meccanica diretta con l’obiettivo principale di trasferire energia sui tessuti corporei, per innescare a cascata diversi processi riparativi ed immunitari nei tessuti bersaglio.

L’onda d’urto non va confusa con gli ultrasuoni od altre terapie fisiche che vengono frequentemente utilizzata sia a scopo diagnostico (nell’ecografia) che a scopo terapeutico ( come appunto gli ultrasuoni). A differenza dell’onda ultrasonora, che ha

Il fatto che si tratti si onde acustiche ha portato spesso ad accostarle erroneamente agli ultrasuoni, mentre esistono differenze enormi tra le due metodologie.

Onde d’urto balistiche EMS dolorcast

L’ultrasuono tipicamente presenta un andamento sinusoidale, l’onda d’urto, ha invece un andamento ad impulso e valori di pressione generati mediamente 1000 volte superiori (circa 500 bar contro 0,5 bar). Pressioni che innescano la cavitazione all’interno dei tessuti. Questa è la vera responsabile dell’efficacia del trattamento (La cavitazione è la formazione di micro-bolle di gas che re-implodono immediatamente dopo la loro nascita, alla velocità di circa 3000Km/h)

Il Meccanismo d’azione

Le onde d’urto agiscono in modo diverso a seconda del tessuto patologico che vanno a trattare (ossa, tessuti molli, cute). In generale stimolano l’attivazione dei naturali processi biologici di riparazione o la loro ripresa (in caso di infiammazione cronicizzata); stimolano la creazione di nuovi vasi sanguigni (con relativo apporto di più ossigeno e nutrienti ai tessuti da riparare) e stimolano il sistema immunitario.

 

Le diverse tecnologie:

Vengono comunemente impiegate diverse tecnologie in grado di erogare “onde d’urto”, attraverso generatori di vario tipo:

elettroidraulici, piezoelettrici, elettromeccanici e balistici.

La differenza fondamentale tra questi generatori è rappresentata dalla modalità di erogazione dell’onda:

  • radiale o non focalizzata (sistema balistico),
  • focale o focalizzata (tutti gli altri tipi di generatore).

Numerosi studi scientifici hanno dimostrato che l’efficacia terapeutica dell’onda d’urto non dipende dalla modalità di erogazione dell’onda, bensì dalla possibilità di mantenere un costante “flusso di densità di energia” per tutta la durata del trattamento, cosa che può essere garantita solo da apparecchiature affidabili e con certificazione di qualità [1].

Il requisito fondamentale dunque è il tipo di impulso generato (caratteristiche fisiche di esso, come energia, durata, velocità del picco pressorio ecc..) più che il tipo di generatore impiegato.

Sono stati evidenziati  solo lievi differenze nei risultati in alcune patologie che necessitano di alte profondità da raggiungere a favore delle onde d’urto focali, ma si tratta di una minima parte delle patologie trattate. La maggior parte delle patologie superficiali mostrano risultati sovrapponibili. [5,6,7]

A cosa servono le onde d’urto

Di seguito sono elencate alcune indicazioni all’impiego della terapia con onde d’urto in Fisioterapia, la cui efficacia e sicurezza è testimoniata dai numerosi studi presenti nella letteratura scientifica internazionale[2]:

  • Epicondiliti
  • Tendinopatie della spalla calcifiche e non
  • Tendinopatia degli adduttori
  • Tendinopatie del ginocchio
  • Epicondilite ed Epitrocleite
  • Entesiti come l’entesite trocanterica o la tendinite del medio gluteo.
  • Tendinopatia del tendine d’achille
  • Sindromi dolorose croniche cervicali e lombari
  • Sindromi pseudoradicolari
  • Borsiti croniche
  • Contratture muscolari
  • Sindrome dolorosa del grande trocantere
  • Sindrome da stress della tibia
  • Fascite plantare con o senza sperone calcaneare
  • Metatarsalgia da sovraccarico

Trattamenti tipicamente ospedalieri con apparecchi ad onde d’urto focali ad alta energia che richiedono generalmente anche la sedazione e la presenza del medico:

  • Ritardi di consolidazione ossea, pseudoartrosi
  • Fratture da stress
  • Osteonecrosi in fase precoce

Quali sono i tempi e le modalità terapeutiche delle onde d’urto?

  • Il trattamento in ambito fisioterapico è assolutamente non invasivo e non prevede l’uso di anestesia
  • La durata della singola applicazione è di circa 4/5 minuti (in relazione alla quantità di impulsi ed alla frequenza di essi), al termine della quale il paziente può tornare a casa e riprendere le sue normali attività;.
  • La possibilità di uno o più trattamenti è in rapporto all’entità ed al tipo di patologia; di norma un ciclo prevede da 3 a 5 applicazioni, che possono essere ripetute con un intervallo minimo di 72 ore e massimo di 10 giorni tra le sedute, consentendo il completamento del trattamento da un minimo di 10 giorni ad un massimo di 35.

L’effetto antidolorifico delle onde d’urto può essere immediato, in alcuni casi, terminato il trattamento, il paziente percepisce un miglioramento dei sintomi o della funzionalità, si capisce quindi l’utilità di questa metodologia per gli atleti (le onde d’urto sono state utilizzate da diverse team in competizioni a livello Nazionale, Olimpico e Mondiale) [3].
Se l’episodio è acuto, per nostra esperienza, a volte può essere sufficiente anche un’unica applicazione di 5 minuti per risolvere completamente il problema, risultati analoghi si possono ottenere con infiltrazioni anestetiche e/o di preparati cortisonici con conseguenze differenti per l’organismo.

Per patologie croniche e patologie ossee possono essere necessari più trattamenti e tempistiche differenti. Numerosi lavori scientifici hanno dimostrato l’efficacia della terapia con onde d’urto anche a distanza di alcuni anni dal trattamento [4].

E’utile abbinarle ad altre terapie?

Generalmente la terapia con onde d’urto andrebbe affiancata ad un lavoro più globale che miri a individuare anche le cause primarie della patologia, spesso sono utili sedute di terapia manuale per trattare eventuali spasmi muscolari che alterano il movimento o sessioni di esercizio terapeutico per educare il paziente a svolgere esercizi di rinforzo o riequilibrio posturale/muscolare.

La parte fondamentale perché il trattamento sia efficace è la valutazione iniziale.

un applicazione tipica di onde d’urto

Questa parte permette di capire in effetti se il tendine ammalo rato è effettivamente il responsabile del dolore percepito dal paziente o se la limitazione funzionale è realmente correlata a quel referto di ecografia che il paziente ha già svolto.

Sono infatti spesso presenti più patologie o alterazioni che sommandosi tra loro portano al problema finale per il paziente ed è chiaro che in questi casi l’approccio debba interessare più livelli per essere efficace ed efficiente.

Meccanismi di azione dell’onda d’urto

Le onde d’urto quando attraversano un fluido generano delle differenze pressorie responsabili della formazione di bolle di gas che, colpite da una successiva onda d’urto, vengono deformate fino alla loro implosione (cavitazione). Questo fenomeno potenzia ulteriormente l’effetto meccanico dell’onda d’urto provocando effetti diretti ed indiretti a carico delle membrane cellulari, la cui entità è in funzione soprattutto del flusso di densità di energia erogata. Per quanto riguarda la risposta vascolare è possibile evidenziare una risposta immediata legata a fenomeni di simpaticoplegia temporanea indotta sulle terminazioni nervose simpatiche con conseguente apertura del letto capillare (effetto ”wash out”).

A questa risposta ne segue a distanza di alcuni giorni una seconda legata all’incremento del numero dei capillari (neoangiogenesi). La risposta antinfiammatoria osservabile è legata all’intenso lavaggio tissutale che causa l’allontanamento delle molecole ad attività chinino ed istamino-simili presenti nella sede della flogosi, ma attraverso il blocco della secrezione della sostanza P, secreta dalle fibre nervose di tipo C e responsabile della cosiddetta “infiammazione neurogena”.

A questo stesso meccanismo inibitorio si deve la scomparsa del dolore, che inizialmente è legata alla modificata permeabilità cellulare e all’influsso temporaneo diretto sui nocicettori.

Possibili complicanze dell’onda d’urto

Il flusso di densità di energia dell’onda d’urto può essere modulato in base al tipo ed all’entità della patologia, oltre che del tessuto interessato, in modo da ottenere gli effetti biologici voluti senza provocare effetti collaterali.

E’ possibile una occasionale comparsa di un piccolo transitorio arrossamento cutaneo, o piccole aree di ecchimosi, legate all’azione diretta sul circolo sanguigno presente nella zona ed un aumento transitorio del dolore, che può iniziare dopo alcune ore e durare nei primi giorni.

Controindicazioni dell’onda d’urto

Secondo le linee guida della Iternational Society of Musculoskeletal Shockwave Therapy (ISMST) le controindicazioni all’impiego delle onde d’urto sono: gravidanza,

  • presenza di tumori e/o cartilagine di accrescimento nella sede da trattare,
  • gravi coagulopatie e/o terapie con anticoagulanti maggiori (emofilia).
  • Presenza di infezioni ossee.
  • Gravidanza
  • Presenza di tumori ossei nelle sedi da trattare.

Per le onde d’urto radiali le uniche controindicazioni sono rappresentate dalla gravidanza e dalla presenza di tumori nella sede da trattare anche se si tratta di precauzioni prudenziali dato che non esistono evidenze o case report che ne certifichino la controindicazione.

Dolorosità

Va tenuta presente la possibilità che la terapia possa risultare dolorosa e quindi spiacevole per il paziente; tale problema risulta notevolmente ridotto con le apparecchiature di nuova generazione.

Queste nuove apparecchiature sono in grado di somministrare più energia in meno tempo. Vengono infatti somministrate più di 10 impulsi al secondo (lavorando fino a 15-20Hz ). A Questa frequenza elevata, i recettori del dolore vengono “saturati” e dunque non sono in grado di trasmettere tutto il dolore che altrimenti sarebbe percepito se i singoli impulsi fossero somministrati ad esempio a 5Hz.

Nella maggior parte dei casi anche questa sensazione dolorosa, seppur fastidiosa, è ben tollerata e il 90% dei pazienti porta a termine il ciclo di cure.

In ogni trattamento è possibile così somministrare circa 2500-3500 impulsi d’onda d’urto (a seconda della patologia da trattare) in un tempo notevolmente ridotto.

In conclusione

Si può quindi affermare che, nei casi in cui vi è una corretta indicazione clinica, l’interesse per il trattamento con la terapia ad onde d’urto si evidenzia
– nella riduzione del ricorso al trattamento chirurgico,
– nella riduzione dell’uso di farmaci,
– nella relativa assenza di effetti collaterali,
– nella precoce evidenza della risposta positiva,
– nel numero estremamente ridotto dei trattamenti necessari rispetto ad altre metodiche.

 

Ribadiamo in quanto non va dimenticato che nella maggior parte dei trattamenti riguardanti le patologie dei tessuti molli e le infiammazioni muscolo-tendinee la terapia con onde d’urto agisce su condizioni di sofferenza che hanno cause biomeccaniche spesso distanti dalla sede di infiammazione da trattare; quindi l’efficacia della terapia non è legata solo all’efficacia del trattamento in sé, ma richiede una corretta diagnostica biomeccanica e un trattamento di rieducazione e correzione di sostegno atto a modificare anche le cause originarie della patologia per evitare il rischio che la medesima patologia si ripresenti a breve distanza.
E’ quindi importante che la terapia con onde d’urto sia parte di un processo terapeutico più ampio che valuti l’aspetto patologico nell’insieme della condizione clinico – funzionale del soggetto, così che, integrata con altri interventi fisioterapici (ad esempio, opportuni esercizi), risolva il fenomeno infiammatorio conclusivo e, contestualmente, intervenga anche sulle cause originarie.

segina-marco-mezzobusto-nov-2017-768x768Dott. Marco Segina

 

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan srl con sede a Trieste e a Muggia.

 

-Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste

Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie)

– Diploma di Osteopractor – American Academy of Manipulative Therapy)

– Diploma di Preparatore Atletico F.I.F. – CONI

– McKenzie method (level A,B,C,D,E)

– Stecco method (I e II livello)

– Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy)

– Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy)

– McGill method (I,II,III livello)

– Documentarion based care certificate instructor

– Istruttore di Functional Trainig

– Personal Trainer

– Tecnogym Exercise specialist

 

Bibliografia

  1. Schmitz C, Császár NBM, Milz S, Schieker M, Maffulli N, k Rompe JD, Furia JP. Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database. British Medical Bulletin, 2015, 116:115–138 doi: 10.1093/bmb/ldv047
  2. Reilly JM, Bluman E, Tenforde AS. Effect of Shockwave Treatment for Management of Upper and Lower Extremity Musculoskeletal Conditions: A Narrative Review PM R. 2018 Dec;10(12):1385-1403. doi: 10.1016/j.pmrj.2018.05.007.
  3. Yuan X, Zhou F, Zhang L, Zhang Z, Li J. Analgesic Effect of Extracorporeal Shock Wave Treatment Combined with Fascial Manipulation Theory for Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Retrospective Study. Biomed Res Int. 2018 Jan 18;2018:3450940. doi: 10.1155/2018/3450940.
  4. Nikolikj-Dimitrova ED, Gjerakaroska-Savevska C, Koevska V, Mitrevska B, Gocevska M, Manoleva M, Kalchovska-Ivanovska B. The Effectiveness of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Chronic Achilles Tendinopathy: A Case Report with 18 Months Follow-Up. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Mar 7;6(3):523-527. doi: 10.3889/oamjms.2018.134.
  5. Dr Cathy Speed, Rheumatology, Sport & Exercise Medicine, Cambridge Centre for Health and Performance, Conqueror House, Vision Park, Cambridge CB24 9ZR, UK; cathy.speed@btinternet.com – A systematic review of shockwave therapies in soft tissue conditions: focusing on the evidence
  6. Christoph Schmitz,†* Nikolaus B. M. Császár,† Stefan Milz,† Matthias Schieker,‡ Nicola Maffulli,§¶Jan-Dirk Rompe,|| and John P. Furia†† – Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies listed in the PEDro database
  7. Ke-VinChangMDacdSsu-YuanChenMD, PhDacWen-ShiangChenMD, PhDacYu-KangTuPhDefKuo-LiongChienMD, PhD – Comparative Effectiveness of Focused Shock Wave Therapy of Different Intensity Levels and Radial Shock Wave Therapy for Treating Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis