La degenerazione dei dischi intervertebrali è da sempre considerata una delle cause principali del mal di schiena. Tuttavia, negli ultimi anni la ricerca scientifica ci ha mostrato che dietro la semplice “usura”, sovraccarichi ecc.,  si nascondono meccanismi molto più complessi, che coinvolgono infezioni silenti, infiammazione cronica e perfino il microbioma intestinale.

Oggi esploriamo queste nuove evidenze, alla luce anche di recentissimi studi che collegano la salute dell’intestino a quella della nostra colonna vertebrale.

Ma prima un passo in dietro: cosa sono le modifiche di Modic?

Le modifiche di Modic sono alterazioni delle vertebre adiacenti ai dischi intervertebrali degenerati, visibili alla risonanza magnetica (MRI). Sono classificate in tre tipi principali:

• Modic tipo I: edema e infiammazione del midollo osseo subcondrale; ipointensità in T1, iperintensità in T2. Associate a dolore lombare attivo e instabilità segmentaria.
• Modic tipo II: sostituzione adiposa del midollo osseo; iperintensità sia in T1 che in T2. Più tipiche delle fasi croniche.

• Modic tipo III: sclerosi ossea; ipointensità sia in T1 che in T2. Stadio finale del processo degenerativo.

Queste alterazioni non solo indicano una degenerazione discale in corso, ma sono oggi considerate potenziali biomarcatori di processi infiammatori più ampi.

Modifiche di Modic e infezioni spinali: la sfida diagnostica

Uno dei problemi principali è che le modifiche di Modic tipo I, dal punto di vista radiologico, possono assomigliare molto a infezioni spinali precoci, come la spondilodiscite (Zhao et al., 2021, Usefulness of claw sign on DWI to differentiate Modic type 1 changes and infectious spondylodiscitis, PMC7964436).

In questi casi, strumenti avanzati come la risonanza magnetica con diffusione (DWI) sono fondamentali: la presenza del “claw sign” (un segno a forma di artiglio alla transizione tra osso sano e osso malato) aiuta a distinguere una degenerazione infiammatoria da una vera infezione.

Inoltre, studi hanno trovato Cutibacterium acnes (ex Propionibacterium acnes), un batterio anaerobio a bassa virulenza, all’interno di campioni discali erniati. Questo suggerisce che infezioni subcliniche potrebbero scatenare infiammazioni croniche vertebrali.

Non dimentichiamo poi condizioni più serie come la tubercolosi spinale (o malattia di Pott), che può produrre alterazioni radiologiche simili alle modifiche di Modic.

L’asse intestino-disco: un collegamento per molti inaspettato

Un contributo fondamentale alla comprensione della degenerazione discale arriva dal concetto innovativo di gut-disc axis, proposto da Li e collaboratori nel 2022 nell’articolo “Gut-disc axis: A cause of intervertebral disc degeneration and low back pain?” pubblicato sull’European Spine Journal (Li et al., 2022).

Secondo gli autori, esiste una connessione diretta tra la salute dell’intestino e quella dei dischi intervertebrali, mediata da due fenomeni principali:

1. Disbiosi intestinale: un’alterazione qualitativa e quantitativa del microbioma, che riduce la presenza di batteri benefici e favorisce la proliferazione di specie patogene o infiammatorie.
2. Aumentata permeabilità intestinale (“leaky gut”): una condizione in cui la barriera epiteliale dell’intestino perde la sua integrità, permettendo il passaggio di endotossine (come il lipopolisaccaride – LPS), metaboliti tossici e frammenti microbici nel torrente ematico.

Queste molecole, una volta entrate nella circolazione sistemica, possono:

• attivare risposte immunitarie croniche,
• infiltrarsi nei tessuti meno perfusi, come i dischi intervertebrali,
• favorire processi infiammatori locali,
• accelerare la degenerazione discale.

Quali meccanismi molecolari sono coinvolti?

Lo studio di Li et al. evidenzia come:

• il lipopolisaccaride (LPS) stimoli la produzione di citochine pro-infiammatorie come IL-1β, IL-6 e TNF-α, molecole che giocano un ruolo chiave nella degradazione della matrice extracellulare del disco;
• la disbiosi moduli anche i livelli sistemici di metaboliti come gli acidi grassi a catena corta (SCFA), fondamentali per mantenere l’integrità delle barriere epiteliali e regolare la risposta infiammatoria;
• alcuni batteri intestinali patogeni possono persino produrre proteasi o collagenasi capaci di degradare direttamente i componenti della matrice discale.

E il ruolo dell’alimentazione e dello stile di vita?

Li e colleghi sottolineano come fattori ambientali – quali dieta ipercalorica, consumo di alcool, stress cronico, uso di antibiotici – possano aggravare la disbiosi e aumentare la permeabilità intestinale, instaurando un circolo vizioso che coinvolge l’intestino e la colonna vertebrale.

In particolare, l’alcool è considerato un potente agente lesivo per la barriera intestinale:

• riduce la produzione di proteine di giunzione stretta (tight junctions),
• favorisce il passaggio ematico di tossine,
• amplifica lo stato infiammatorio sistemico.

In sintesi

Il gut-disc axis propone un modello integrato e rivoluzionario per spiegare perché in alcuni pazienti il mal di schiena cronico si sviluppi o persista anche in assenza di chiari danni meccanici.

Questa visione apre nuove strade sia per la diagnosi precoce sia per trattamenti innovativi, che potrebbero includere:

• il ripristino del microbiota intestinale,
• il contenimento della permeabilità intestinale,
• l’uso di probiotici, prebiotici e nutraceutici,
• interventi mirati sullo stile di vita.

Caso clinico: quando il problema non è dove sembra

Un esempio concreto può aiutare a capire quanto queste connessioni siano clinicamente rilevanti.

Qualche mese fa si è rivolto a noi un uomo di 38 anni, sofferente da oltre un anno di un dolore dorsale e lombare molto disabilitante.

Era già stato visto da altri curanti che, dopo aver escluso anomalie radiografiche (Rx normali), gli avevano prescritto antinfiammatori ed esercizi senza beneficio.

Durante la visita abbiamo osservato un quadro clinico atipico:

• il dolore non peggiorava con il movimento o con il carico, i test meccanici erano negativi
• si manifestava anche di notte e da disteso.
• non rispondeva alle classiche manovre meccaniche.

Questi elementi ci hanno spinto a considerare cause non meccaniche. Approfondendo la storia clinica, è emerso che il paziente soffriva da diversi mesi prima dell’insorgenza del dolore di diarrea cronica. Il ragazzo ricordava anche un episodio di febbre molto alta con sintomi influenzali, circa un mese prima della comparsa della diarrea e del dolore lombare.

A questo punto, sospettando un possibile coinvolgimento sistemico, abbiamo coinvolto il nostro medico internista.

Gli esami hanno rivelato un’infiammazione intestinale sostenuta da una disbiosi importante.

Il trattamento ha previsto:

• terapia farmacologica mirata,
• uso di specifici integratori per ripristinare il microbiota,
• divieto assoluto di alcool per alcuni mesi (l’alcool è noto infatti per aumentare la permeabilità intestinale, favorendo il passaggio di patogeni nel sangue).

Perché è importante?

In condizioni di aumentata permeabilità intestinale (“leaky gut”), la barriera protettiva del nostro intestino si danneggia. Fattori come:

• infezioni virali o batteriche,
• infiammazione cronica,
• consumo eccessivo di alcool,
• diete squilibrate,

possono alterare la giunzione tra le cellule intestinali, permettendo a batteri, endotossine e mediatori infiammatori di penetrare nel circolo sanguigno.

Quando questi raggiungono tessuti “deboli” come i dischi intervertebrali, possono innescare processi infiammatori e degenerativi.

Nel nostro caso, a distanza di un mese dalla risoluzione della disbiosi e del miglioramento dell’integrità intestinale, il paziente non presentava più nessun dolore dorsale o lombare.

Una nuova visione integrata della patologia discale

Questo caso dimostra chiaramente che non sempre il problema è dove fa male.

La degenerazione discale e il dolore della lombalgia possono essere espressione di meccanismi sistemici complessi che richiedono un approccio diagnostico ampio e multidisciplinare.

Capita non di rado che i pazienti si meraviglino del fatto che le nostre visita siano lunghe e prestiamo molta attenzione a raccogliere dati sullo stile di vita del paziente, ma questi spesso nascondono le risposte alla cura.

Assunzione di farmaci, stipsi cronica, diarrea cronica, l’assunzione di alcool o storia di infezioni e altre patologie possono influenzare le problematiche vertebrali.

Perché affidarsi a un’équipe fa la differenza

Nel nostro centro abbiamo costruito un approccio integrato, con fisiatri, ortopedici, neurologi, internisti e nutrizionisti che collaborano quotidianamente.

Casi come quello di questo ragazzo ci insegnano che una diagnosi accurata e un lavoro di équipe fanno la differenza tra convivere per anni con il dolore o ritrovare la piena salute.

Se soffri di mal di schiena persistente o se la tua situazione non trova spiegazioni semplici, contattaci: insieme possiamo davvero trovare e risolvere le vere cause del tuo dolore.

PRENOTA UN APPUNTAMENTO

Riferimento bibliografico

• Zhao, X., Zhang, Y., Wang, D., Yang, X., Jiang, T., & Lv, X. (2021). Usefulness of claw sign on DWI to differentiate Modic type 1 changes and infectious spondylodiscitis. PLoS One, 16(3), e0248334. PMC7964436
• Li, W., Lai, K., Chopra, N., Zheng, Z., Das, A., & Diwan, A. D. (2022). Gut-disc axis: A cause of intervertebral disc degeneration and low back pain? European Spine Journal, 31(4), 917–925. https://doi.org/10.1007/s00586-022-07152-8

Referenze sulle modifiche modic del disco intervertebrale:

• Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, et al. (1988). “Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging”. 166 (1): 193–9. doi:10.1148/radiology.166.1.3336678. PMID 3336678.
• Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR (1988). “Imaging of degenerative disk disease”. 168 (1): 177–86. doi:10.1148/radiology.168.1.3289089. PMID 3289089.
• Albert HB (Jul 2007). “Modic changes following lumbar disc herniation.””. Eur. Spine J. 16(7): 977–82. doi:1007/s00586-007-0336-8. PMC 2219661. PMID 17334791.

https://ama.com.au/ausmed/back-pain-breakthrough-crippled-doubt

• Bråten LCH (Aug 2019). “Efficacy of antibiotic treatment in patients with chronic low back pain and Modic changes (the AIM study): double blind, randomised, placebocontrolled, multicentre trial.””. BMJ. 367: l5654. doi:1136/bmj.l5654. PMC6812614. PMID 31619437. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l5654

Referenze sulla malattia di Pott’s, o tubercolosi spinale:

1. Tuli SM (June 2013). “Historical aspects of Pott’s disease (spinal tuberculosis) management”. European Spine Journal. 22(Suppl 4): 529–538. doi:1007/s00586-012-2388-7. PMC3691412. PMID 22802129.
2. ^ Jump up to:^abGarg RK, Somvanshi DS (2011). “Spinal tuberculosis: a review”. The Journal of Spinal Cord Medicine. 34 (5): 440–454. doi:1179/2045772311Y.0000000023. PMC 3184481. PMID 22118251.
3. ^ Jump up to:abc d e f g Pott Disease (Tuberculous Spondylitis) at eMedicine
4. ^Wong-Taylor LA, Scott AJ, Burgess H (May 2013). “Massive TB psoas abscess”. BMJ Case Reports. 2013: bcr2013009966. doi:1136/bcr-2013-009966. PMC3670072. PMID 23696148.
5. ^ Jump up to:abc d e f g h i j k Ansari S, Amanullah MF, Rauniyar R, Ahmad K (2013). “Pott′s spine: Diagnostic imaging modalities and technology advancements”. North American Journal of Medical Sciences. 5 (7): 404–411. doi:4103/1947-2714.115775. PMC 3759066. PMID 24020048.

Dott. Marco Segina

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).

Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.