CRIOTERAPIA … CRIO si, TERAPIA forse…

crioterapia fisiosan

Torna di moda la crioterapia, ne scrissi già nel 2017 (https://www.fisioterapiafisiosan.it/falsi-miti-sul-ghiaccio-e-davvero-utile-in-fase-acuta-e-post-traumatica-riduce-davvero-il-gonfiore/) ma riaffronterò questo argomento in quanto tornano alla ribalta diversi approcci, come i CRIOULTRASUONI, e le varie camere iperbariche che sfidano la fisica portando il corpo di una persona a -170° per pochi istanti promettendo risultati da sarcofago rigenerativo tipo “STARGATE” …
In realtà la crioterapia , il freddo, il ghiaccio è da sempre utilizzato per molti scopi un po da operatori sanitari a vario titolo, allenatori e atleti con l’obiettivo di ridurre al minimo il gonfiore e ridurre il dolore a seguito di allenamenti o eventuali danni muscoloscheletrici.(1)
Tuttavia, una recente revisione sistematica ha concluso che “non ci sono prove sufficienti per suggerire l’uso del ghiaccio o della crioterapia per migliorare gli esiti clinici”. (2) In quanto tali, gli stessi acronimi ICE, RICE, (3,4) PRICE e POLICE (5) sono stati recentemente rimessi in discussione a causa del fatto che essi includono l’uso del ghiaccio o della crioterapia. (2,3,5,6)
Andiamo ad analizzare dunque, i vari tipi di applicazione del freddo e le sue modalità di somministrazione per capire cosa ci dice la ricerca su questa tecnica.

CRIOTERAPIA PER IL DOLORE
Numerosi studi invece hanno riportato risultati positivi a sostegno dell’uso del ghiaccio per ridurre il dolore percepito. È stato anche dimostrato che le applicazioni intermittenti della crioterapia in combinazione con la presso terapia (bendaggi compressivi o presso terapia meccanica) sono efficaci nel ridurre il dolore e nel portare a modifiche della circolazione profonda e superficiale durante il recupero.(10)

CRIOTERAPIA PER IL DOLORE INDOTTO DALL’ESERCIZIO(DOMS)
L’IMMERSIONE DELL’ACQUA FREDDA:
Mentre l’immersione in acqua fredda (CWI) è stata associata ad un aumento della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna, del volume dei minuti respiratori e del metabolismo, è stato dimostrato che diminuisce la pressione parziale del biossido di carbonio e il flusso sanguigno cerebrale.(11)
Si verifica inoltre un aumento della catecolamina periferica, dei radicali liberi e sono stati inoltre e dello stress ossidativo.Inoltre, è stato dimostrato che la ColdWaterImmersion attenua la concentrazione plasmatica di chemokina CCL2 immunomodulante(12), che promuove la guarigione stimolando l’attività dei macrofagi(13).
Inoltre, la CWI è stata imputata ad essere resposabile ad una ridotta ossigenazione dei tessuti,(14) un fattore considerato predittivo della guarigione dei tessuti.(15)
Tuttavia, diversi studi riportano miglioramenti solo modesti con brevi applicazioni della CWI a seguito di esercizio o allenamento.(14,16,17,18) Una recente revisione sistematica e meta-analisi concluse, “l’evidenza disponibile suggerisce che la CWI può essere considerata leggermente migliore del recupero passivo nella gestione del dolore muscolare ”. Inoltre, pare esservi una relazione dose-risposta che suggerisce che la CWI tra 11 ° C e 15 ° C ad una durata di immersione di 11-15 min porta a risultati ottimali.(19)
In particolare, questi risultati sono coerenti con un’altra meta-analisi del 2015 che già trattammo che analizzava 36 studi concludendo che c’è un significativo miglioramento dei sintomi associati all’indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata (DOMS) in seguito a CWI.
Tuttavia, nessun miglioramento delle variabili oggettive di recupero è mai stato riscontrato a seguito della CWI durante un periodo di recupero di 96 ore.(20) Mentre Yeung et al hanno riscontrato che la CWI ha attenuato una riduzione dell’ossigenazione dei tessuti del 4% e diminuito il dolore muscolare 24 ore dopo il test, la CWI non ha avuto alcun effetto prestazione muscolare durante l’esercizio successivo.(14)

CRIOTERAPIA ALL’INTERO CORPO (WHOLE BODY CRIOTHERAPY)
La crioterapia all’intero corpo (WBC) è una tendenza relativamente nuova che tenta di raffreddare l’intero corpo in un breve periodo di tempo al fine di migliorare il flusso sanguigno, il metabolismo, il recupero a seguito di allenamenti e dolore secondari a una serie di condizioni.
Tuttavia, il WBC non è stato mai stato autorizzato o approvato dalla “Food and Drug Administration (FDA)”, in quanto “ci sono pochissime se non nulle prove sulla sua sicurezza o efficacia nel trattamento delle condizioni per le quali viene promosso”. (21)
Più specificamente, non vi sono prove per determinare se il WBC riduce il dolore muscolare o migliora il recupero dopo l’esercizio fisico meglio del riposo passivo (22) Inoltre, è invece dimostrato che 24 ore dopo l’esercizio eccentrico, il WBC è incapace dil ridurre il dolore muscolare o nel migliorare il recupero della forza muscolare.(23) Uno studio più recente sui calciatori professionisti, il WBC sembra aver aumentato il testosterone a 2 e 24 ore dopo l’attività, ma non ha modificato le prestazioni atletiche.(24)

MASSAGGIO CON GHIACCIO
Sebbene sia stato dimostrato che il massaggio con ghiaccio riduce la creatina chinasi plasmatica, si è scoperto che è inefficace nel ridurre i fattori associati al danno muscolare (25). Inoltre, il massaggio con ghiaccio non è stato in grado di migliorare il recupero muscolare negli atleti maschi non abituati all’allenamento eccentrico.(25)

CRIOTERAPIA: EDEMA E INFIAMMAZIONE
Diversi studi hanno riportato una riduzione dell’edema con l’uso della crioterapia (effetto secondario alla vasocostrizione ed al ridotto flusso venoso capillare).
(26-29) Tuttavia, una vera correlazione tra riduzioni della temperatura cutanea e vasocostrizione sistemica è stata osservata solo a seguito della crioterapia iperbarica gassosa e non con la sola applicazione topica del ghiaccio.(30)
Una revisione sistematica ha concluso che l’ICING (congelamento, sinonimo della crioterapia) può ridurre le prestazioni motorie e invertire il flusso linfatico, aumentando in tal modo un’infiammazione vascolare.(31) In un’altra revisione sistematica, si è scoperto che sempre l’ ICING non ha alcun effetto maggiore sul gonfiore e sul range di movimento rispetto alla stimolazione elettrica o nessuna altro tipo di crioterapia.(32)
Numerosi studi hanno anche suggerito che la crioterapia prolungata può mettere i tessuti a rischio significativo di lesioni da freddo (NFCI), una condizione caratterizzata da necrosi tissutale e neuropatia dovuta a vasocostrizione prolungata e ischemia, che persiste anche dopo il riscaldamento dei tessuti. (26,33)

CRIOTERAPIA e RIPARAZIONE DEI TESSUTI
Vari tipi e / o parametri della crioterapia sono stati trovati inefficaci nel velocizzare il recupero a seguito di indolenzimento muscolare indotto dall’esercizio fisico. (9,20,34,35,36)
Inoltre, pare che l’efficacia della crioterapia debba essere messa in discussione, in quanto vi sono “poche prove che suggeriscono che l’aggiunta di ghiaccio alla compressione abbia effetti significativi “.(7) Un’altra conclusione di una analisi sistematica concluse: ” non ci sono prove sufficienti per suggerire che la crioterapia migliori gli esiti clinici nella gestione delle lesioni dei tessuti molli “. (6) Inoltre, pare che dopo 15 minuti di crioterapia fatta immediatamente dopo l’esercizio e a 3, 24, 48 e 72 ore da esso, rispetto ai casi controllo, siano stati riscontrati maggiori fattori associati al danno delle cellule muscolari (es. CK-MB e mioglobina).
Inoltre, i ricercatori hanno riscontrato un picco di spostamento in IL-12p70, una citochina importante per il reclutamento delle cellule staminali e la rigenerazione dei tessuti ed un aumento soggettivo della fatica rispetto al controllo.
Alla fine, questi dati suggeriscono invece che la crioterapia può effettivamente avere degli effetti, ma quello di ritardare il recupero dai danni muscolari eccentrici indotti dall’esercizio.(37)
Forse varrebbe la pena ricordare che vi sono anni e ampie evidenze invece che il riscaldamento dei tessuti a 100 ° F (circa 38 gradi centigradi) porta ad un recupero più rapido e a prestazioni migliori dopo l’indolenzimento muscolare, mentre l’ICING è dimostrato porti ad un ritardo nel recupero ed ad un decadimento delle prestazioni.(36)
infatti, un altro studio controllato randomizzato in doppio cieco ha ri-scoperto come il riscaldamento dei tessuti attraverso, in questo caso, la terapia di fotobiomodulazione (PBMT – Photobiomodulationtherapy – che non è nient’altro che un laser a bassa intensità ad alta superficie irraggiante) ha migliorato i tassi di recupero e le prestazioni muscolari meglio della PBMT + crioterapia o la crioterapia da sola.(38) Inoltre, PBMT + crioterapia e crioterapia da sole non hanno migliorato il recupero post-esercizio più del placebo.(38)
Da notare come quest’ultima ricerca non sia che un ennesima evidenza che conferma come diverse forme di riscaldamento (che siano chiamate ipertermia, crest, tecar, hotterapy, infrarosso, ecc) portano a risultati tangibili nella riduzione del dolore e nel miglioramento del recupero.

Vari tipi e / o parametri della crioterapia sono stati trovati inefficaci nel velocizzare il recupero a seguito di indolenzimento muscolare indotto dall’esercizio fisico. 9,20,34-36 L’efficacia della crioterapia deve essere messa in discussione, in quanto vi sono “poche prove che suggeriscono che l’aggiunta di ghiaccio alla compressione ha effetti significativi “.7 Un’altra conclusione sistematica conclusa,” non ci sono prove sufficienti per suggerire che la crioterapia migliora gli esiti clinici nella gestione delle lesioni dei tessuti molli “. 6 Inoltre, dopo 15 minuti di crioterapia immediatamente dopo 3, 24, 48 e 72 ore dopo l’esercizio, rispetto ai controlli, sono stati riscontrati maggiori fattori associati al danno delle cellule muscolari (es. CK-MB e mioglobina). Inoltre, i ricercatori hanno riscontrato un picco di spostamento in IL-12p70, una citochina importante per il reclutamento delle cellule staminali e la rigenerazione dei tessuti e aumenti soggettivi della fatica rispetto al controllo.

LA CRIOTERAPIA PUO’ ESSERE CONTROPRODUCENTE NELLA GUARIGIONE DEI TESSUTI
L’uso della crioterapia per ridurre l’infiammazione, il flusso sanguigno e il metabolismo potrebbe non essere utile per la guarigione dei tessuti. Anzi , In realtà, è dimostrato che la crioterapia può invertire il flusso linfatico, aumentando così l’infiammazione, compromettendo la coagulazione e portando alla morte cellulare. (31,32)

Sebbene l’aumento della vasocostrizione eviti i fattori pro-infiammatori, può anche limitare le azioni riparative delle cellule che svolgono doppi ruoli.
Ad esempio, l’uso della crioterapia per inibire i neutrofili può sembrare una strategia appropriata poiché i neutrofili aiutano la degenerazione dei tessuti.(39) Tuttavia, i neutrofili sono anche responsabili di avviare i processi riparativi che sono successivamente gestiti dai macrofagi.(39) Le prostaglandine contribuiscono ulteriormente all’infiammazione cronica, ma sono anche responsabili del rimodellamento dei tessuti, dell’angiogenesi, della fibrosi (40) e, in definitiva, della risoluzione dell’infiammazione.(41)
Analogamente, i macrofagi M1 secernono citochine infiammatorie, mentre i macrofagi M2 promuovono l’antinfiammazione e la riparazione. (42)
È interessante quindi far notare che alcuni studi hanno scoperto che l’uso di I FANS subito dopo una lesione, possa interrompere i processi infiammatori e di riparazione, con conseguente guarigione rallentata, ritardata e riparazione non ottimale e dei tessuti. (43,44,45,46)
Sulla medesima base di attivazione del sistema immunitario si basano infatti le terapie che stimolano una risposta pro-infiammatoria (vedi onde d’urto, iastm e altre tecniche che ricercano una risposta immunitaria e infiammatoria).
Al contrario, è stato dimostrato che l’aumento dei fattori associati ai percorsi di riparazione dell’infiammazione facilita la guarigione e il recupero funzionale.
Ad esempio, è stato dimostrato che il potenziamento delle piastrine nei tessuti danneggiati facilita la riparazione dei tessuti molli nei modelli animali, (47,48,49) e negli esseri umani con fascite plantare, recupero della cuffia dei rotatori (50,51,52, 53) tendinopatia dei muscoli posteriori della coscia, epicondilite (54), osteoartrite del ginocchio (55, 56 , 57) e ricostruzione ACL.(58) Inoltre, ci sono cinque principali fattori di crescita (cioè IGF-I, TGFb, VEGF, PDGF e bFGF) che sono cruciali per la riparazione di tendini e legamenti.
Dato che molti di questi fattori non sono regolati durante la fase infiammatoria della guarigione, la crioterapia può essere addirittura controproducente. (58)

Bisognerebbe dunque valutare caso per caso dove sia indicata o meno, se come nella realtà serve semplicemente a ridurre il dolore locale senza usare farmaci o se ci aspettiamo qualcosa di diverso da questa tecnica.

Dott.ft. Marco Segina
Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike
– Laureato in Fisioterapia con Lode presso Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Trieste
– Vincitore del premio miglior tesi di Laurea nel 2008 (una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie)
– Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy)
– Diploma di Preparatore Atletico
– McKenzie method (level A,B,C,D,E)
– Stecco method (I e II livello)
– Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy)
– Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy)
– McGill method (I,II,III livello)
– Documentarion based care certificate instructor
– SFMA 1 cert
– Mulligan concept cert.
– Istruttore di Functional Trainig
– Personal Trainer
– Tecnogym Exercise specialist

REFERENZE:
1. Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC, Bjordal J. Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols. Br J Sports Med. 2006;40(8):700-705; discussion 705.
2. Boyce SH. Ice/cryotherapy and management of soft tissue injuries. Emerg Med J. 2009;26(1):76.
3. van den Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train. 2012;47(4):435-443.
4. Hing WP, Lopes JM, Hume PAP, Reid DAD. Comparison of multimodal physiotherapy and “R.I.C.E.” self-treatment for early management of ankle sprains. New Zealand Journal of Physiotherapy. 2011;39(1):13-19.
5. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? Br J Sports Med. 2012;46(4):220-221.
6. Collins NC. Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue injury? Emerg Med J. 2008;25(2):65-68.
7. Hubbard TJ, Denegar CR. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? J Athl Train. 2004;39(3):278-279.
8. Costantino C, Pogliacomi F, Vaienti E. Cryoultrasound therapy and tendonitis in athletes: a comparative evaluation versus laser CO2 and t.e.ca.r. therapy. Acta bio-medica : Atenei Parmensis. 2005;76(1):37-41.
9. Pointon M, Duffield R, Cannon J, Marino FE. Cold application for neuromuscular recovery following intense lower-body exercise. Eur J Appl Physiol. 2011;111(12):2977-2986.
10. Knobloch K, Grasemann R, Jagodzinski M, Richter M, Zeichen J, Krettek C. Changes of Achilles midportion tendon microcirculation after repetitive simultaneous cryotherapy and compression using a Cryo/Cuff. The American journal of sports medicine. 2006;34(12):1953-1959.
11. Bleakley CM, Davison GW. What is the biochemical and physiological rationale for using cold-water immersion in sports recovery? A systematic review. Br J Sports Med. 2010;44(3):179-187.
12. Crystal NJ, Townson DH, Cook SB, LaRoche DP. Effect of cryotherapy on muscle recovery and inflammation following a bout of damaging exercise. Eur J Appl Physiol. 2013;113(10):2577-2586.
13. Wood S, Jayaraman V, Huelsmann EJ, et al. Pro-inflammatory chemokine CCL2 (MCP-1) promotes healing in diabetic wounds by restoring the macrophage response. PLoS One. 2014;9(3):e91574.
14. Yeung SS, Ting KH, Hon M, et al. Effects of Cold Water Immersion on Muscle Oxygenation During Repeated Bouts of Fatiguing Exercise: A Randomized Controlled Study. Medicine (Baltimore). 2016;95(1):e2455.
15. Bohling M. The Role of the Feline Subcutis in Wound Healing. Feline Soft Tissue and General surgery: Saunders; 2014:729-746.
16. Machado AF, Ferreira PH, Micheletti JK, et al. Can Water Temperature and Immersion Time Influence the Effect of Cold Water Immersion on Muscle Soreness? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2016;46(4):503-514.
17. Aba‚àö√òdia AE, Lamblin J, Delecroix B, et al. Recovery From Exercise-Induced Muscle Damage: Cold Water Immersion Versus Whole Body Cryotherapy. Int J Sports Physiol Perform. 2016:1-23.
18. Machado AF, Almeida AC, Micheletti JK, et al. Dosages of cold-water immersion post exercise on functional and clinical responses: a randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports. 2016.
19. Machado AF, Ferreira PH, Micheletti JK, et al. Can Water Temperature and Immersion Time Influence the Effect of Cold Water Immersion on Muscle Soreness? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2016;46(4):503-514.
20. Hohenauer E, Taeymans J, Baeyens JP, Clarys P, Clijsen R. The Effect of Post-Exercise Cryotherapy on Recovery Characteristics: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(9):e0139028.
21. Administration USFaD. 2018. Accessed June 23, 2018, 2018.
22. Costello JT, Baker PR, Minett GM, Bieuzen F, Stewart IB, Bleakley C. Whole-body cryotherapy (extreme cold air exposure) for preventing and treating muscle soreness after exercise in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015(9):CD010789.
23. Costello JT, Algar LA, Donnelly AE. Effects of whole-body cryotherapy (-110 °C) on proprioception and indices of muscle damage. Scand J Med Sci Sports. 2012;22(2):190-198.
24. Russell M, Birch J, Love T, et al. The effects of a single whole body cryotherapy exposure on physiological, performance and perceptual responses of professional academy soccer players following repeated sprint exercise. J Strength Cond Res. 2016.
25. Howatson G, Van Someren KA. Ice massage. Effects on exercise-induced muscle damage. J Sports Med Phys Fitness. 2003;43(4):500-505.
26. Khoshnevis S, Craik NK, Matthew Brothers R, Diller KR. Cryotherapy-Induced Persistent Vasoconstriction After Cutaneous Cooling: Hysteresis Between Skin Temperature and Blood Perfusion. Journal of biomechanical engineering. 2016;138(3):4032126.
27. Knobloch K, Grasemann R, Spies M, Vogt PM. Midportion achilles tendon microcirculation after intermittent combined cryotherapy and compression compared with cryotherapy alone: a randomized trial. The American journal of sports medicine. 2008;36(11):2128-2138.
28. Lee H, Natsui H, Akimoto T, Yanagi K, Ohshima N, Kono I. Effects of cryotherapy after contusion using real-time intravital microscopy. Med Sci Sports Exerc. 2005;37(7):1093-1098.
29. Knobloch K, Grasemann R, Spies M, Vogt PM. Intermittent KoldBlue cryotherapy of 3×10 min changes mid-portion Achilles tendon microcirculation. British journal of sports medicine. 2007;41(6):e4.
30. Mourot L, Cluzeau C, Regnard J. Hyperbaric gaseous cryotherapy: effects on skin temperature and systemic vasoconstriction. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007;88(10):1339-1343.
31. Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries. Sports Med. 1986;3(6):398-414.
32. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004;32(1):251-261.
33. Khoshnevis S, Craik NK, Diller KR. Cold-induced vasoconstriction may persist long after cooling ends: an evaluation of multiple cryotherapy units. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2015;23(9):2475-2483.
34. Paddon-Jones DJ, Quigley BM. Effect of cryotherapy on muscle soreness and strength following eccentric exercise. Int J Sports Med. 1997;18(8):588-593.
35. Howatson G, Gaze D, van Someren KA. The efficacy of ice massage in the treatment of exercise-induced muscle damage. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(6):416-422.
36. Cheng AJ, Willis SJ, Zinner C, et al. Post-exercise recovery of contractile function and endurance in humans and mice is accelerated by heating and slowed by cooling skeletal muscle. J Physiol. 2017.
37. Tseng CY, Lee JP, Tsai YS, et al. Topical cooling (icing) delays recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. J Strength Cond Res. 2013;27(5):1354-1361.
38. de Paiva PR, Tomazoni SS, Johnson DS, et al. Photobiomodulation therapy (PBMT) and/or cryotherapy in skeletal muscle restitution, what is better? A randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Lasers Med Sci. 2016;31(9):1925-1933.
39. Butterfield TA, Best TM, Merrick MA. The dual roles of neutrophils and macrophages in inflammation: a critical balance between tissue damage and repair. J Athl Train. 2006;41(4):457-465.
40. Aoki T, Narumiya S. Prostaglandins and chronic inflammation. Trends Pharmacol Sci. 2012;33(6):304-311.
41. Ricciotti E, FitzGerald GA. Prostaglandins and inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31(5):986-1000.
42. Sluka KA. Macrophages are Key Players in Pain and Analgesia. 2017; http://www.bodyinmind.org/macrophages-pain-analgesia/. Accessed 1/19/2017.
43. Cottrell J, O’Connor JP. Effect of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs on Bone Healing. Pharmaceuticals (Basel). 2010;3(5):1668-1693.
44. Dimmen S, Nordsletten L, Engebretsen L, Steen H, Madsen JE. The effect of parecoxib and indometacin on tendon-to-bone healing in a bone tunnel: an experimental study in rats. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(2):259-263.
45. Dimmen S, Nordsletten L, Madsen JE. Parecoxib and indomethacin delay early fracture healing: a study in rats. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(8):1992-1999.
46. Dimmen S, Engebretsen L, Nordsletten L, Madsen JE. Negative effects of parecoxib and indomethacin on tendon healing: an experimental study in rats. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009;17(7):835-839.
47. Aspenberg P, Virchenko O. Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats. Acta Orthop Scand. 2004;75(1):93-99.
48. Allahverdi A, Sharifi D, Takhtfooladi MA, Hesaraki S, Khansari M, Dorbeh SS. Evaluation of low-level laser therapy, platelet-rich plasma, and their combination on the healing of Achilles tendon in rabbits. Lasers Med Sci. 2015;30(4):1305-1313.
49. Chiou GJ, Crowe C, McGoldrick R, Hui K, Pham H, Chang J. Optimization of an injectable tendon hydrogel: the effects of platelet-rich plasma and adipose-derived stem cells on tendon healing in vivo. Tissue Eng Part A. 2015;21(9-10):1579-1586.
50. Chiew SK, Ramasamy TS, Amini F. Effectiveness and relevant factors of platelet-rich plasma treatment in managing plantar fasciitis: A systematic review. J Res Med Sci. 2016;21:38.
51. Say F, Gürler D, İnkaya E, Bülbül M. Comparison of platelet-rich plasma and steroid injection in the treatment of plantar fasciitis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2014;48(6):667-672.
52. Wilson JJ, Lee KS, Miller AT, Wang S. Platelet-rich plasma for the treatment of chronic plantar fasciopathy in adults: a case series. Foot Ankle Spec. 2014;7(1):61-67.
53. D’Ambrosi R, Palumbo F, Paronzini A, Ragone V, Facchini RM. Platelet-rich plasma supplementation in arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: a randomized clinical trial. Musculoskelet Surg. 2016;100(Suppl 1):25-32.
54. Davenport KL, Campos JS, Nguyen J, Saboeiro G, Adler RS, Moley PJ. Ultrasound-Guided Intratendinous Injections With Platelet-Rich Plasma or Autologous Whole Blood for Treatment of Proximal Hamstring Tendinopathy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. J Ultrasound Med. 2015;34(8):1455-1463.
55. Gautam VK, Verma S, Batra S, Bhatnagar N, Arora S. Platelet-rich plasma versus corticosteroid injection for recalcitrant lateral epicondylitis: clinical and ultrasonographic evaluation. J Orthop Surg (Hong Kong). 2015;23(1):1-5.
56. Khoshbin A, Leroux T, Wasserstein D, et al. The efficacy of platelet-rich plasma in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis: a systematic review with quantitative synthesis. Arthroscopy. 2013;29(12):2037-2048.
57. Paterson KL, Nicholls M, Bennell KL, Bates D. Intra-articular injection of photo-activated platelet-rich plasma in patients with knee osteoarthritis: a double-blind, randomized controlled pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:67.
58. Molloy T, Wang Y, Murrell G. The roles of growth factors in tendon and ligament healing. Sports Med. 2003;33(5):381-394.