Quando un paziente si sottopone a una risonanza magnetica (RMN) o a una radiografia per mal di schiena, spesso si trova davanti a referti che parlano di “degenerazione discale” o di “riduzione di spazio intersomatico”. Questi termini possono spaventare, perché fanno pensare a un danno irreversibile e doloroso. In realtà la situazione è più complessa e vale la pena capirla meglio.

Le scale per misurare la degenerazione del disco

I radiologi e i ricercatori hanno sviluppato sistemi standardizzati per classificare il grado di degenerazione dei dischi intervertebrali:

• Scala di Pfirrmann (MRI)
  È una classificazione molto usata sulle risonanze magnetiche lombari. Divide la degenerazione in 5 gradi: dal grado I (disco sano, idratato) al grado V (disco collassato, disidratato, con perdita di altezza)¹. È una scala riproducibile e utile per descrivere quanto un disco appare “invecchiato” nelle immagini.
• Scala di Wilke (radiografia)
  Si basa sulle radiografie e valuta tre elementi: riduzione dell’altezza del disco, presenza di osteofiti (becchi ossei) e sclerosi ossea. Anche qui si arriva a un punteggio complessivo che indica se la degenerazione è lieve, moderata o severa².

Queste scale sono importanti per avere un linguaggio comune tra specialisti, ma da sole non bastano a spiegare perché un paziente ha dolore.

Degenerazione non significa per forza Dolore

Una delle scoperte più sorprendenti degli ultimi decenni è che molti soggetti senza mal di schiena hanno dischi degenerati. Studi storici hanno mostrato che fino al 60% degli adulti asintomatici presenta alterazioni degenerative alla risonanza³⁻⁴.

Al contrario, ci sono pazienti con lombalgia intensa che hanno esami quasi normali. Questo significa che il grado di degenerazione (soprattutto se lieve o moderato) non è automaticamente correlato al dolore o alla disabilità⁵⁻⁶.

Degenerazioni molto avanzate (dischi completamente collassati o con importanti alterazioni infiammatorie) possono avere un peso maggiore, ma restano comunque solo una parte del puzzle clinico⁷.

Altri indicatori da osservare nelle immagini

Se vogliamo capire meglio perché un paziente soffre, ci sono altri segnali che gli specialisti guardano in una RMN o in una radiografia:

• Alterazioni Modic (soprattutto il tipo 1, legato a infiammazione delle limitanti vertebrali): spesso associate a dolore lombare⁸.
• Difetti delle endplate (erosioni, irregolarità delle limitanti ossee): correlati a mal di schiena cronico⁹.
• Fissurazioni dell’anulus con segno HIZ: possono indicare dolore discogenico quando confermato clinicamente¹⁰.
• Qualità e Quantità dei muscoli paraspinali: atrofia o infiltrazione di grasso nei multifidi e negli erettori spinali sono state collegate a più dolore e maggiore disabilit๹.
• Squilibrio sagittale e instabilità segmentaria: alterazioni dell’allineamento possono giustificare dolore e limitazioni funzionali¹².

Questi elementi mostrano che la radiologia può darci indizi più specifici, ma non basta mai da sola a spiegare i sintomi.

Perché serve una valutazione clinica

Gli studi che dimostrano la scarsa correlazione tra degenerazione e dolore, ci ricordano che le immagini raccontano solo una parte della storia, che le cause possibili di dolore sono molte e bisogna mettere assieme i pezzi del puzzle.

Per capire l’origine del dolore e della disabilità lombare è indispensabile una valutazione clinica approfondita, che integri ciò che vediamo nei referti con:

• la storia del paziente,
• la storia del dolore e dei sintomi del paziente, (durata, intensità, temporalità)
• i test funzionali,
• l’analisi posturale,
• e, soprattutto, la risposta ai trattamenti e ai test clinici.

Non esiste una soluzione “automatica” che derivi dal solo grado di degenerazione. Il trattamento efficace dipende da un approccio mirato e multidisciplinare.

Due casi reali: perché la valutazione clinica è indispensabile

Per capire quanto sia importante andare oltre le immagini, Vi porto due esempi concreti che ho incontrato nella pratica clinica. Entrambi dimostrano come la risonanza magnetica racconti solo una parte della storia, e come sia la valutazione completa a fare la differenza nel percorso riabilitativo.

Caso 1: lo sportivo con sciatalgia da ernia improvvisa

Un uomo sportivo, in buona forma fisica, si è presentato con un dolore sciatalgico acuto e intenso dopo un allenamento intenso;  la risonanza magnetica mostrava una marcata degenerazione discale: i dischi inferiori della colonna lombare erano classificati come grado 3 e 4 della scala di Pfirrmann.

Un quadro del genere si sviluppa in anni, eppure, fino a quel momento, questo paziente non aveva mai sofferto di mal di schiena, continuando ad allenarsi regolarmente con forza, mobilità e un ottimo controllo motorio.

Il peggioramento improvviso non era dovuto alla degenerazione “di fondo”, ma a un’improvvisa erniazione del disco che comprimeva la radice nervosa responsabile della sua sciatalgia acuta. Il tutto probabilmente causato da un cambio di tipologia di allenamento e ad una tecnica non proprio impeccabile.

In questo caso, l’intervento terapeutico si è concentrato sul trattamento dell’ernia e sulla gestione della fase acuta,  e successiva ripresa graduale alle attività rivedendo la sua tecnica di allenamento. Questa storia ci conferma che non sempre la degenerazione radiologica coincide con la sintomatologia.

Caso 2: Una giovane donna con dolore cronico, ma senza degenerazione

Il secondo esempio riguarda una ragazza giovane che lamentava dolore lombare persistente con lombosciatalgia acuta. Aveva già consultato altri specialisti, e tentato degli approcci passivi (osteopatia, terapie manuali) con risultati temporanei.  La sua risonanza magnetica non mostrava alcuna alterazione: dischi perfetti, nessun segno di degenerazione, né protrusione o ernia.

Durante la valutazione funzionale, però, sono emersi un grave deficit di controllo motorio e una vera e propria instabilità funzionale: in alcune attività il suo corpo non riusciva a stabilizzare la colonna, provocando dolore anche in assenza di danni strutturali.

In questo caso il percorso terapeutico è stato completamente diverso: non si è trattato di “curare” un disco, ma di rieducare il movimento, rinforzare la muscolatura e restituire stabilità attiva alla colonna.

La lezione di questi casi

Entrambi i pazienti sono tornati a stare bene grazie a percorsi personalizzati, ma molto differenti tra loro.

Questi esempi insegnano che:

• la degenerazione discale non basta da sola a spiegare il dolore,
• l’assenza di degenerazione non significa automaticamente assenza di problemi,
• la chiave è una valutazione clinica attenta e quando necessario multidisciplinare che metta al centro la persona e la sua funzionalità.

È per questo che, da oltre 25 anni, in Fisiosan dedichiamo grande attenzione alla valutazione clinica integrata: perché solo così possiamo costruire percorsi terapeutici efficaci, davvero su misura.

Sappiamo quanto sia importante un lavoro di squadra tra fisioterapisti, ortopedici, medici, nutrizionisti. Nella nostra esperienza, una fisioterapia mirata, sfruttando quando necessario il potenziale sia di esercizi specifici che e terapia manuale e fisica, fa spesso la differenza, soprattutto quando viene inserita in un percorso che considera tutti i possibili fattori di dolore e disabilità.

Se soffri di mal di schiena e vuoi capire davvero da dove viene il tuo dolore, ti invitiamo a prenotare una valutazione presso il nostro centro. Potremo analizzare il tuo caso, leggere insieme le tue immagini e soprattutto costruire un percorso di trattamento personalizzato.

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Riferimento bibliografico

1. Pfirrmann CW et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine. 2001;26(17):1873-1878.
2. Wilke HJ et al. New radiographic grading system for intervertebral disc degeneration. Spine. 2006;31(21): 2720-2725.
3. Boden SD et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403-408.
4. Jensen MC et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73.
5. Borenstein DG et al. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 2001;83(9):1306-1311.
6. Elfering A, Boos N et al. Risk factors for lumbar disc degeneration: a 5-year prospective MRI study in asymptomatic individuals. Spine. 2002;27(2):125-134.
7. Chou D et al. Disc degeneration and low back pain: review of the evidence. Spine. 2011;36(21 Suppl):S9-S24.
8. Jensen TS et al. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J. 2008;17(6):826-832.
9. Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816.
10. Aprill C, Bogduk N. High-intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc on MRI. Spine. 1992;17(6):653-660.
11. Teichtahl AJ et al. Fat infiltration of paraspinal muscles is associated with low back pain and disability. Spine J. 2015;15(7):1593-1601.
12. Barrey C et al. Sagittal balance disorders in severe degenerative spine. Eur Spine J. 2013;22 Suppl 6:S849-S860.

Dott. Marco Segina

Responsabile della sezione Fisioterapia Ortopedica e Sport del Poliambulatorio Fisiosan con sede a Trieste e a Muggia.
Amministratore della Polisportiva Venezia Giulia SSDarl – con sezioni Volley, Basket, BodyBuilding, Pesistica, Corsa, MountainBike.
Laureato in Fisioterapia con Lode C/o Facoltà di Medicina e Chirurgia di Trieste e Vincitore del premio miglior tesi di Laurea in Italia nel 2008 (Una nuova Scala di Valutazione delle Lombalgie).

Altri titoli:
Master Universitario in ecografia muscoloscheletrica per fisioterapisti e podologi;
Master Universitario in Osteopatia;
Diploma di Osteopractor (American Academy of Manipulative Therapy);
Diploma di Chiroterapia e manipolazioni vertebrali (Manipulation Italian Academy);
Diploma di Preparatore Atletico;
McKenzie method (level A,B,C,D,E);
Stecco method (I e II livello);
Dry Needlig cert. (American Academy of ManipulativeTherapy);
Spinal Manipulation cert. (American Academy of Manual Therapy);
McGill method (I,II,III livello);
Documentarion based care certificate instructor;
Istruttore di Functional Trainig;
Personal Trainer;
Tecnogym Exercise specialist.